Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень

высока и достигает 30%. В настоящее время при раке средне-грудного отдела

большинство хирургов склоняются в пользу двухмоментной операции: вначале

экстирпация пищевода по Добромыслову — Тереку, а затем (спустя 3—6 мес),

когда больной достаточно окрепнет, — пластика пищевода тонкой или тостой

кишкой. Пластику пищевода в этом случае следует делать наиболее простым и

безопасным способом, т. е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении

следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна,

травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и

реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два

понятия — операбельность и резектабельность. Под операбельными понимают

возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при

раке пищевода бывают по двум причинам: 1) из-за распространенности очага

поражения (отдаленные метастазы, эзофаготрахеальный свищ и др.); 2) из-за

общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонный возраст больных в

сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочная недостаточность и др.).

Резектабельность — это возможность удалить опухоль. Возможность или

невозможность удаления опухоли обычно становится ясной только во время

операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль

может оказаться нерезектабельной.

Паллиативные резекции и операции. Следует исходить из концепции, что

если опухоль при операции оказывается резектабельной, то хотя бы эта

операция по онкологическим соображениям и не считалась радикальной

(солитарные неудалимые метастазы, необходимость оставления участка

опухолевой ткани на каком-либо органе), нужно решать вопрос в пользу

резекции, ибо такая операция позволяет, во-первых, избавить больного от

дисфагии и, во-вторых, провести в послеоперационном периоде повторный курс

лучевой терапии прицельно на область оставленной опухолевой ткани. Во время

операции можно маркировать рентгеноконтрастным материалом (тантал и др.)

очаг поражения. Если общее состояние больного позволяет, при

нерезектабельной опухоли, сопровождающейся выраженной дисфагией, показано

наложение обходных пищеводно-желудочных или пищеводно-тонкокишечных

соустьев. С этой же целью может быть выполнена реканализация опухоли

лавсановым протезом (эндопротезирование).

Техника эндопротезирования. После того как при лапаро- или

торакотомии установлено, что радикальная операция невыполнима, через

опухоль проводят металлический проводник с пружиной на конце. По этому

проводнику бужируют опухоль бужами возрастающих номеров. Затем, когда в

опухоли проделан достаточной ширины канал, на буж надевают полую

пластмассовую трубку и проводят ее с бужом по проводнику через опухоль.

Трубка своим раструбом прочно «садится» на опухоль. Буж и проводник

извлекают. Если невозможно выполнить паллиативную операцию этого типа, а у

больного выражена дисфагия, целесообразно наложить гастростому. Наиболее

герметична гастростома по Витцелю.

Радикальные операции. Наиболее распространенная радикальная операция

разработана В. Д. Добромысловым (1900—1902) на трупах и в эксперименте. В

клинике эта операция впервые с успехом выполнена в 1913 г. Тереком. Она

заключается в экстирпации всего внутригрудного отдела пищевода с наложением

эзофагостомы на шее и формированием гастростомы (рис. 4).

Операцию Добромыслова — Терека выполняют из правостороннего

трансторакального доступа в пятом — шестом межреберье. Рассекают

медиастинальную плевру от уровня диафрагмы до купола плевры. Перевязывают и

пересекают непарную вену. Мобилизуют и берут на держалки пищевод выше и

ниже опухоли (потягивая за держалки, легче мобилизовать пищевод в области

опухоли). При выделении пищевода с опухолью широко удаляют клетчатку и

лимфатические узлы заднего средостения. Сосуды, питающие пищевод,

перевязывают и пересекают. Таким образом, постепенно мобилизуют весь

грудной отдел пищевода. Тупо выделяют пищевод на шее. Пищевод пересекают в

области кардии и погружают конец его в кисетный шов. Оральный отдел

пищевода с помощью аппарата УКЛ-40 пересекают в верхней трети у купола

плевры. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют (его не следует

выводить на шею из-за опасности имплантационных метастазов). На ушитый

оральный отдел пищевода надевают резиновый колпачок, грудную полость

зашивают с оставлением дренажей. Далее из дополнительного разреза на шее

выделяют оральный отдел пищевода и формируют эзофагостому. Накладывают

гастростому по Витцелю.

При резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья в

послеоперационном периоде следует опасаться развития недостаточности швов

пищеводно-желудочного анастомоза. При развитии этого осложнения плевральную

полость дренируют и проводят интенсивную терапию. Другие возможные

осложнения—эмпиема плевры, пневмония, сердечно-легочная недостаточность,

эмболия легочной артерии. Пятилетний срок переживают 18—20% радикально

оперированных больных.

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного

или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или

щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию

патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре

периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически

характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия

продолжительностью 2—3 нед, когда происходит отторжение некротических

тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3—4-й недели), во время

которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и

формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2

до 6 мес).

В остром периоде, вслед за проглатыванием едкого вещества, отмечаются

различной степени явления шока (клиника отравления), а также боли, рвота,

дисфагия, которая может быть резко выраженной из-за спазма пищевода в

области ожога, а затем и отека слизистой оболочки. При сопутствующем ожоге

гортани и голосовых связок может наблюдаться асфиксия. В случае тяжелых

некрозов в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, при

перфорации желудка—перитонит. Летальность в остром периоде составляет

4—10%.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на

анамнестических данных и клинике.

Лечение. Основная задача — начать лечебные мероприятия как можно

раньше. В течение первых часов при ожоге кислотами целесообразно питье 2%

раствора гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, альмагеля, а при

отравлении щелочами — 1—1,5% раствора уксуса. Полезен также прием молока,

яичных белков, активированного угля. Следует назначить анальгетики. Сразу

же после доставки больного в стационар необходимо начать противошоковые

мероприятия. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение или

хирургический стационар, ибо они постоянно нуждаются в наблюдении: может

потребоваться наложение трахеостомы, а в случае перфорации пищевода или

желудка — экстренное оперативное вмешательство. Необходимо наладить

внутривенное введение белковых препаратов, кровезаменителей и жидкостей с

учетом водно-электролитного баланса. В этот период назначают жидкую пищу—

молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждой

едой нужно принимать столовую ложку растительного масла или рыбьего жира. С

первых дней после ожога следует начать гормональную терапию (гидрокортизон,

кортизон, преднизолон), которая способствует уменьшению воспалительных

изменений в пищеводе. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В

настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с

8—10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1—11/2 мес.

Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Рубцовое сужение пищевода

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате

химического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при

проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, туберкулез,

сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищевода, даже при большой

концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только

слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые

стриктуры. При воздействии более концентрированных щелочей и кислот

поражаются все слои стенки пищевода, в том числе мышечная оболочка, с

развитием массивных некрозов, что может привести к перфорации стенки

пищевода и желудка и вызвать смерть. Если же этого не случилось, то на

месте некроза развивается грануляционная ткань и дело заканчивается

интенсивными фиброзными изменениями, что приводит к сужению просвета

пищевода. Стриктура чаще формируется в зонах физиологического сужения

пищевода: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и

наддиафрагмального сегментов. Нередки множественные сужения. Наиболее

тяжелые ожоги бывают от приема щелочей. Стриктуры могут быть полными и

неполными. Ход стриктуры нередко бывает извилистым, эксцентрично

расположенным. Супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно

при резких сужениях. В области стриктуры определяются зоны изъязвлений,

покрытые грануляционной тканью. По протяженности стриктуры бывают короткими

— до 3 см и длинными, нередко захватывающими 2/3 пищевода и более вплоть до

тотального его поражения.

Клиника рубцовой стриктуры пищевода зависит от степени нарушения

проходимости. Основным симптомом сужения является дисфагия различной

степени — от легкой до полной непроходимости пищевода. Нарастающая дисфагия

возникает после периода мнимого благополучия, начиная с 3—4-й недели после

ожога. Если не принять мер, возможно развитие полной непроходимости

пищевода. Дисфагия сопровождается регургитацией, пищеводной рвотой,

усиленной саливацией. Вольной постепенно истощается вплоть до развития

кахексии. Если присоединяется застойный эзофагит, то появляются загрудинные

сильные боли.

В случае сочетания ожоговой стриктуры с недостаточностью кардии

имеется клиника рефлюкс-эзофагита.

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании

анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить

степень, локализацию и протяженность сужения.

Исследование начинают с введения жидкой бариевой взвеси, а при резких

сужениях — с водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.). При

этом обычно довольно четко определяются протяженность стриктуры, ее ход,

наличие супрастенотического расширения и осложнений (пищеводно-

медиастинальный или пищеводно-респираторный свищи). Для выбора метода

лечения весьма важно определить нижнюю границу сужения. У больных с полными

стриктурами, непроходимыми во время рентгенологического исследования, у

которых, однако, имеется гастростома, следует выполнить ретроградную

эзофагоскопию. При эндоскопическом исследовании определяют состояние

супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, рубцов, их

характер, наличие карманов. Кстати, у ряда таких больных слюна и вода могут

периодически проходить, что связано с изменением тяжести сопутствующего

воспаления.

Бужирование — основной метод лечения доброкачественных Рубцовых

стриктур пищевода, которое приводит к стойкому выздоровлению у 90—95%

больных.

Лучшим методом бужирования в настоящее время является расширение

пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по

металлическому проводнику. На конце этого проводника укреплена

металлическая пружинка, которая позволяет провести проводник через сужение

без лишней травмы (рис. 5).

Бужирование показано всем больным с ожеговыми стриктурами пищевода,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7