Клиника. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в

периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине

болезни приобретает артрит суставов конечностей. Провоцирующими факторами

могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение,

травма, физическое или нервное перенапряжение. У 79% больных развитию

заболевания предшествуют грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита,

гайморита, отита, холецистита и других очагов хронической инфекции. Обычно

через 1—2 недели после этого появляются первые признаки артрита. Отмечается

также связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами

(частое развитие заболевания весной и осенью), а также с периодами

физиологической аллергизации организма (периоды полового созревания,

послеродовой и климактерический). Продромальные явления могут появиться за

несколько недель или месяцев до развития болезни. Наиболее ранним и важным

из них является чувство утренней скован-ности во всем теле, особенно в

суставах конечностей (чаще кистей). Это ощущение быстро исчезает после

активных движений. Происхождение этого синдрома связывают с нарушением

нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона. Пик

максимальной выработки этого гормона у больных РА смещается с 7-8 ч утра на

более поздний период суток.

Продромальный синдром болезни может проявляться также небольшими

периодическими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды,

снижением аппетита, похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда

субфебрильной температурой, небольшим повышением СОЭ.

Начало заболевания чаше всего подострое. Постепенно появляется

стойкая полиартралгия (у '/з больных) или артрит (у 2/з больных) чаще всего

мелких суставов кистей и стоп, сопровождающиеся в ряде случаев

субфебрильной температурой и ускорением СОЭ. Боли в суставах постепенно

усиливаются при движении. Характерен «воспалительный ритм» болей –

наибольшая интенсивность их набдюдается во второй половине ночи и утром. В

течение дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Боли

сопровождаются ощущением общей или местной скованности. Возникает симптом

«тугих перчаток» или симптом «корсета», что часто затрудняет

самостоятельное вставание с постели, одевание, причесывание и т.д.

Реже болезнь начинается остро с резких болей и выраженной

припухлости в суставах, утренней скованности, продолжающейся в течение

всего дня, сопровождающейся высокой лихорадкой и полной обездвиженностью

больного.

Еще реже болезнь начинается незаметно с очень медленным

нарастанием симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ и без

заметного ограничения движений. В дальнейшем процесс обычно приобретает

хроническое прогрессирующее течение.

В раннем периоде болезни все описанные выше симптомы обычно

нестойки и могут исчезать на несколько месяцев и даже лет, в течение

которых больной не обращается к врачу. Чаще артрит становится стойким и

воспалительный процесс прогрессирует.

Характерной для данного заболевания ранней локализацией артрита

являются второй и третий пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые

суставы. На втором месте по частоте поражения в этот ранний период стоят

коленные и лучезапястные суставы, реже - локтевые и голеностопные.

Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми. Это так

называемые суставы исключения (дистальные межфаланговые суставы, первый

пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый

сустав мизинца). В 70% случаев поражение суставов является симметричным. В

ранней фазе болезни в пораженных суставах преобладают экссудативные

явления. При пальпации, которая обычно резко болезненна, может определяться

симптом флюктуации, указывающий на наличие внутрисуставного выпота. Суставы

горячие на ощупь, иногда в мелких суставах кистей наблюдается не-бодьшая

гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемия кожи, как правило,

не наблюдается. Движения в пораженных суставах болезнены и ограничены

вследствие отечности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих

мышц. Болевое ограничение движений и ощущение скованности отмечаются

главным образом по утрам.

Ранний (экссудативный) период болезни продолжается в среднем около

года: у части больных может наблюдаться уменьшение симптомов артрита или

даже наступить полная ремиссия болезни, но чаще болезнь постепенно

прогрессирует и вступает в следующую, экссудативно-пролиферативную фазу.

В период развернутой картины болезни у больных появляются

общая слабость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная

температура и развивается стойкое, типичное для РА поражение суставов.

Вследствие развития пролиферативных процессов суставные тканях утолщаются,

в них появляется стойкая припухлость периартикудярных тканей,

обусловливающая дефигудацию пораженных суставов, в первую очередь мелких

суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучезапястных коленных и

локтевых. Развитие фиброзных изменений в суставных тканях приводит к

постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных

поверхностей, появлению выраженных деформаций суставов, подвывихов и

мышечных контрактур особенно пальцев кистей, локтевых и коленных суставов.

Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц (обычно выше пораженного

сустава) и трофические изменения кожи.

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер.

С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы,

вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие в более

поздней стадии процесса. Движения в суставах становятся все более

ограниченными и в терминальной стадии болезни вследствие образования

анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.

Суставы кисти поражаются в первую очередь. Характерны припухание,

болезненность, а затем деформация и ограничение движений и в пястно-

фаланговых, и в проксимальных межфаланговых суставах. Вследствие утолщения

последних и интактности дистальных межфаланговых суставов пальцы

приобретают веретенообразную форму.. При дальнейшем течении процесса

образуются подвывихи и контрактуры суставов пальцев различных типов:

наиболее часто происходит “ульнарная девиация” кисти — отклонение пальцев в

сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых

суставах. При этом кисть приобретает форму «плавника моржа».

Весьма характерна деформация пальцев в виде «шеи лебедя»

—сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, сочетающаяся с

переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием ногтевых

фаланг. В некоторых случаях развивается деформация в виде «бутоньерки» —

значительное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание

дистальных межфаланговых суставов. Больной обычно не может сжать кисть в

кулак, крепко удержать предмет, совершать обычный утренний туалет и т. д.

Может быть поражен пястно-трапециевидный сустав большого пальца, что может

привести к его сгибательной контрактуре .

При поражении лучезапястного сустава обычно в процесс

вовлекаются и суставы запястья. Артрит запястья приводит к деструкции

суставной поверхности мелких костей и их слиянию в «костный блок». При этом

происходит анкилозирование как мелких костей запястья, так и пястно-

запястных суставов. Анкилоз самого лучезапястного сустава развивается реже.

Клинически воспалительный процесс в этих суставах проявляется

болезненной припухлостью в области лучезапястного сустава и на тыле кисти

вблизи этого сустава. Все движения в пальцах и кисти болезненны и

ограничены. При лучелоктевом артрите болезненны пронация и супинация.

Иногда это сопровождается задним подвывихом головки локтевой кости, которая

делается подвижной. В редких случаях развивается тяжелый околосуставной

остеолиз кисти и пальцев с их выраженной сгибательной контрактурой (кисть в

виде «лорнетки»). Изменениям суставных тканей часто сопутствует воспаление

синовиальной оболочки сухожилий — теносиновит.

Поражение локтевого сустава редко наблюдается в дебюте болезни,

чаще при ее дальнейшем развитии. При этом ограничивается сгибание и

разгибание в локте. Часто образуются сгибательные контрактуры: локоть

фиксируется в положении полусгибания и полупронации. Иногда развиваются

симптомы сдавления локтевого нерва. При значительном ограничении движения в

локте больной не может поднести руку ко рту.

При артрите плечевого сустава, который может развиться в процессе

эволюции болезни, выявляют диффузную припухлость и болезненность при

пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной

впадины.Болезненное ограничение движения в плечевом суставе значительно

затрудняет ежедневный туалет больного.

Суставы стопы часто поражаются с самого начала болезни. Страдают

главным образом плюснефаланговые суставы. При этом у основания II—IV

пальцев появляется болезненная припухлость. Артрит суставов большого пальца

стопы развивается редко. Постепенно появляется деформация стопы . Движения

в стопе и особенно ходьба и стояние на ногах становятся затруднительными-^

Коленный сустав поражается часто и уже в дебюте болезни. Наступает

дефигурация, которая объясняется как воспалительным отеком

периартикулярных тканей, так и выпотом в полости сустава. В некоторых

случаях в подколенной ямке появляется округлая опухоль (киста Бей-кера).

Коленный сустав обычно находится в положении сгибания, что

уменьшает натяжение связок и сухожилий и облегчает боли. Если больной не

меняет положения коленного сустава, то сустав быстро фиксируется в этом

положении, образуется сгибательная контрактура вследствие сокращения

сухожилий и капсулы.

Голеностопный сустав поражается реже других. Обычно наблюдаются

его стойкая припухлость, утолщение и тугоподвижность.

Артрит тазобедренного сустава — редкое и позднее поражение.

Воспалительный процесс в этом суставе проявляется болями, часто

локализующимися в паховой области, значительным ограничением всех движений

и ходьбы, особенно при развитии протрузии подвздошной впадины. Бедро обычно

фиксируется в положении небольшого сгибания. Развивается выраженная атрофия

мышц бедра и ягодичных мышц.

Суставы позвоночника поражаются у взрослых в поздней стадии

болезни. Страдает преимущественно шейный отдел, проявляющийся

болезненностью и тугододвижностью шеи, изредка с симптомами сдавления

спинного мозга. Иногда в процесс вовлекаются межпозвонковые суставы, что

может привести в некоторых случаях к спондилолистезу III—IV или V шейных

позвонков. Челюстно-височный и грудиноключичные сочленения поражаются очень

редко.

При ревматоидном полиартрите могут наблюдаться и вне-суставные

проявления ревматоидного процесса — прежде всего в мышцах, коже и

лимфатических узлах.

Уже в ранней стадии болезни при наличии активного артрита

начинается амиотрофия мышц В первую очередь развивается амиотрофия мышц

кистей: межостных мышц, тенара и гипотенара. Сочетание атрофии этих мышц с

припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставов,

запястья и лучезапястного суставов создает картину типичной «ревматоидной

кисти».

При тяжелых формах РА амиотрофия может быть очень резкой и

диффузной, т. е. развиваться и вдали от пораженного сустава. Чаще всего

наблюдается_атрофия разгибателей. Изменения кожи отмечаются у многих

больных, особенно при длительном течении болезни. Обычно наблюдается

бледность кожных покровов вследствие анемии, нарушения васкуляризации кожи,

обусловленного изменением тонуса капилляров и капиллярного кровообращения.

Трофические изменения кожных капилляров обусловливают также появление ярко-

розовой, иногда с цианотичным оттенком, окраски ладони и кончиков пальцев.

Иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются

мелкие коричневые очажки (некроз мягких тканей в результате ревматоидного

Страницы: 1, 2, 3, 4