|
| |преобладанием |процесса могут |нейтрофильный |
| |экссудативного |выявляться ярко,|лейкоцитоз, СОЭ 40 |
| |компонента |умеренно или |мм/ч и выше, |
| |воспаления в |слабо симптомы |положительная реакция|
| |поражённых органах |воспалительного |на С-реактивный белок|
| |и системах (острый |поражения |(+++) или (++++); |
| |полиартрит, |оболочек сердца,|соответственное |
| |диффузный |лёгких, плевры |нарастание содержания|
| |миокардит, | |глобулинов, |
| |ревматическая | |фибриогена, |
| |пневмония и др.) | |серомукоида, гексоз, |
| | | |показателя |
| | | |ДФА-реакции. Высокие |
| | | |титры АСЛ-О, АСГ, АСК|
|II |Умеренные |Признаки кардита|Лабораторные |
|(умеренная) |клинические |выражены |признакиактивности |
| |проявления |умеренно или |выражены умеренно. |
| |ревматической атаки|слабо |Показатели |
| |с умеренной | |противострептококково|
| |лихорадкой или без | |го иммунитета |
| |неё, без | |выражены умеренно. |
| |выраженного | |Количество |
| |экссудативного | |лейкоцитов может быть|
| |компонента | |нормальным, СОЭ 20-40|
| |воспаления в | |мм/ч. Соответственно |
| |поражённых органах | |умеренно повышены и |
| |меньшая, чем при | |другие лабораторные |
| |III степени | |показатели |
| |активности, | | |
| |тенденция к | | |
| |множественному их | | |
| |вовлечению в | | |
| |воспалительный | | |
| |процесс | | |
|I(минимальная|Клинические |Выражены слабо |Не отклоняются от |
|) |симптомы активного | |нормы либо минимально|
| |ревматического | |повышены |
| |процесса выражены | | |
| |слабо, иногда едва | | |
| |проявляются. Почти | | |
| |полностью | | |
| |отсутствуют | | |
| |признаки | | |
| |экссудативного | | |
| |компонента | | |
| |воспаления в | | |
| |органах и тканях. | | |
| |Преимущественно | | |
| |моносиндромный | | |
| |характер | | |
| |воспалительных | | |
| |поражений | | |
Клиническая картина.
Несмотря на характерный для ревматизма полиморфизм клинических
проявлений, широкий диапазон вариантов течения, этой болезни свойствен ряд
особенностей, а именно: 1) связь с острой стрептококковой инфекцией; 2)
наличие «абсолютных признаков ревматизма», по А.А. Киселю – критериев
Киселя – Джонса; 3) склонность к формированию порока сердца. В развитии
ревматизма могут быть выделены три периода. Первый период продолжается 2-4
недели после стрептококковой инфекции, протекает бессимптомно или с
явлениями, свойственными затянувшейся реконвалесценции. Второй период –
клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и др.
клиническими, морфологическими и иммунобиохимическими изменениями,
характерными для первичного ревматизма. Третий период – многообразных
проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков
сердца и развитием гемодинамических нарушений. Такая характеристика
ревматизма отражает все этапы его развития – от начального до
заключительного, сопровождающегося функциональной недостаточностью наиболее
поражаемого органа – сердца.
Ревматический полиартрит характеризуется поражением преимущественно
коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и реже лучезапястных суставов,
мигрирующим характером поражения суставов. Отмечается быстрый эффект после
назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных
противовоспалительных препаратов с исчезновением в течение нескольких дней,
а нередко и часов всех суставных проявлений.
Выраженность ревматического полиартрита разная – от нестерпимых болей,
припухлости и покраснения кожных покровов до едва заметной дефигурации, на
которую может быть обращено внимание только из-за выраженных болей. При
современном течении ревматизма, особенно возвратном, резкие летучие
полиартралгии по существу могут рассматриваться как эквивалент
ревматического мигрирующего полиартрита.
Обычно ревматический полиартрит подвергается полному обратному
развитию, однако при частном рецидивировании казуистически редко
развивается у больных пороком сердца хронический постревматический артрит
Жаку, характеризующийся поражением мелких суставов кистей и стоп, ульнарной
девиацией кистей в сочетании со сгибанием пястно-фаланговых суставов и
крайним переразгибанием дистальных межфланговых. В последние годы
установлено, что хронический серонегативный артрит Жаку наблюдается и при
других хронических заболеваниях с преимущественно сухожильно-мышечной и
периартикулярной патологией, например, хронической системной красной
волчанке.
Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность
ревматизма и исход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни,
одним из основных ее критериев.
Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический
процесс всех оболочек сердца, при этом поражение миокарда – ранний и почти
обязательный признак, на фоне которого развиваются эндокардит и перикардит
А.И. Нестеров (1973) предложил выделять три формы ревмокардита –
выраженную, умеренную и слабую, соответствующие известным в прошлом таким
морфологическим определениям, как диффузный и очаговый ревмокардит.
Выраженный ревмокардит обнаруживается обычно при остром и подостром
течении первичного ревматизма. Его клинику определяет распространенное
воспаление одной, двух, редко трех оболочек сердца (панкардит). При
выраженном ревмокардите больных беспокоят одышка и сердцебиение при
движении, а при вовлечении в процессе перикарда – боли.
При объективном обследовании отмечается тахикардия, не соответствующая
температуре тела, но нередко может быть брадикардия. Как правило, у больных
наблюдается умеренная гипотония, отчетливое увеличение при перкуссии границ
сердца влево или во все стороны. По данным аускультации и
фонокардиографического исследования тоны сердца приглушены, ослаблен и
(или) деформирован I тон, систолический (высокочастотный) шум, реже
мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические II и IV тоны с
возникновением протодиастолического и пресистолического ритмов галопа.
Диагностическое значение имеет появление протодиастолического аортального
шума, шума трения перикарда, а также рентгологических и эхо
кардиографических симптомов перикардиального выпота.
Выраженный кардит также характеризуется по данным ЭКГ нарушением
функции возбудимости и процессов реполяризации, замедлением
атриовентрикулярной проводимости, удлинением электрической систолы и
изменением предсердного комплекса.
Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном
ревматизме, остром и подостром его течении.
Практическое значение имеет распознавание умеренно выраженного
ревмокардита при первичном затяжном течении ревматизма, для которого
характерна высокая частота формирования пороков сердца из-за частого
сочетания у таких больных миокардита и вальвулита. Больные при этом часто
жалуются на стойкие кардиалгии и сердцебиения. Перкуторно расширена левая
граница сердца, что подтверждается рентгенологически увеличением левого
желудочка при первичном ревматизме, а при возвратном – уменьшением размеров
сердца в процессе противовоспалительной терапии.
При аскультации и на ФКГ I тон ослаблен, отчётливый III тон
систолический и преходящий диастолический шумы. На ЭКГ – нарушения
процессов реполяризация, внутрижелудочковой проводимости, синусовая
аритмия. Отмечаются нарушения сократительной функции миокарда. Обращает на
себя внимание малая динамичность всех клинико-инструментальных показателей
под влиянием противовоспалительной терапии.
Слабо выраженный ревмокардит может наблюдаться при любом варианте
течения первичного и возвратного ревматизма. При остром и подостром течении
первичного ревматизма клинико-лабораторные признаки высокой активности
процесса характеризуются внесердечными синдромами, а при возвратном
ревмокардите слабо выраженный процесс (кардит) на фоне порока сердца может
быть затушеван гемодинамическими нарушениями.
Больные со слабо выраженным первичным ревмокардитом жалоб не
предъявляют, а объективно только ретроспективный анализ после проведённого
лечения позволяет уловить динамику размеров левой границы сердца. При
известной настороженности врача у больных можно обнаружить склонность к
тахикардии, а вернее лабильность пульса, небольшое приглушение тонов (на
ФКГ – нерезкое снижение амплитуды I тона), слабый систолический шум,
регистрируемый в виде среднечастотного шума. На ЭКГ выявляют небольшое
удлинение интервала P-Q, изменение зубца Т и др.
При возвратном ревмокардите независимо от степени его выраженности
наблюдается астенизация больных, которые чаще жалуются на одышку,
сердцебиение, перебои, кардиалгии. На ЭКГ отмечаются признаки глубоких и
стойких нарушений атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек
предсердно-желудочкового пучка, расстройств ритма по типу мерцательной
аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных изменений
миокарда.
Возвратный ревмокардит сохраняет черты первичного, но процесс тяжелее
и по мере возникновения новых обострений все чаще протекает с сочетанными и
комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или
латентное течение с неустойчивым эффектом противоревматической терапии. В
известной мере возникающая не так редко в этих случаях прогрессирующая
недостаточность кровообращения требует исключения возвратного ревматизма,
хотя может быть связана с острыми метаболическими некрозами в миокарде.
Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей при
остром или непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма в виде
ревматической пневмонии или легочного васкулита, как правило, на фоне
выраженного кардита (панкардита).
Ревматическая пневмония проявляется усилением одышки, повышением
температуры тела, обилием разнокалиберных звонких влажных хрипов с одной
или с обеих сторон легких при отсутствии притупления лёгочного звука.
Рентгенологически определяется локальное усиление, сгущение и деформация
легочного рисунка с множественными мелкими очагами уплотнения. При
двустороннем прикорневом процессе формируется типичная картина «крыльев
бабочек». Характерна динамичность клинических и рентгенологических
изменений под влиянием противоревматической терапии.
Ревматический легочный васкулит характеризуется кашлем, нередко
кровохарканьем, одышкой. Обычно у больных при отсутствии каких либо
перкуиорных изменений в легких выслушивается большое количество звонких
влажных хрипов, а рентгенологически определяется диффузное усиление
легочного рисунка. При развитии васкулита наблюдается эффективность
противовоспалительной терапии. Однако не всегда легко провести
Страницы: 1, 2, 3
|
