организм каждою .из них. Современный комбинированный наркоз применяют для

осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и

выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких

наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят

на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или

релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существу»

три этапа наркоза.

Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым

наркотическим веществом, на фоне которого .наступает достаточно глубокий

наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты.

фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто

используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора,

вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят

мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно

использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту

организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с

кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом

втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения

вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных

мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного

комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется

путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата

искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия.

При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом. фентанил,

дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию

поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2

: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл

каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении

артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для

больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет

вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно

прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К

больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и

мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания

являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления

спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может

экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в

послеоперационную палату.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания

постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют

артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с

заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно

важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной

деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать

электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и

метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить

исследование кислотно-основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту

больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза:

частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного

давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы

анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных

релаксантов. отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза,

включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и

введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее

количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в

наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и

операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения

анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные

органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза

рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз

привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием

наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация -

попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое,

имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем

проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму,

следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это

так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом,

тахикардией.

Опасной является р е г у р г и т а ц и я - пассивное забрасыва- ние

желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на

фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении

желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого,

имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным

исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить

из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной

непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом

рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для

предотвращения регургитации можно использовать прием Сели- ка- надавливание

на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из

полости рта с помощью тампона и .отсоса, при регургитации желудочное

содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время

наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в

таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение

Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

О с л о ж н е н и я с о с т о р о н ы д ы х а н и я могут быть свяДа- ны

с нарушением проходимости дыхательнмх путей. Это может быть обусловлено

неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить

работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном

шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения

языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во

время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные

тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необхадимо на фоне

глубо- . кого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед

наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой

ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение

зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; З@ введение

интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый

бронх;

5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой

интубации и контролем стояния интуба- ционной трубки в трахее над ее

бифуркацией (с помощью аускуль- тации легких@.

Осложнения со стороны органов кровообращения. Г и л о т с н- зия -

снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во

время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических

веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это

бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана@. Гипотензия

может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке

наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед

наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся

кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.

Н а р у ш е и и я р и т м а с е р д ц а (желудочковая тахикардия,

экстрасистолия, фибрилляция желудочков@ @могут возникнуть вследствие ряда

причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или

при недостаточной ИЁЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических

веществ - барби- туратов. фторотана; З@ применения на фоне фторотана

адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехола- минам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим

электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает

устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных

средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза.

Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного,

ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной

реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто

наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия

наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения

больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать

температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце

наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после

фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за

температурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости

инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы,

проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять

контроль за температурой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии

во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы

дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки

и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних

конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке

больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от

туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного

стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение

больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение

осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ОРГАНИЗМА

Реанимация - это комплекс мероприятий, направленных на оживление

организма.

Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной

деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее

эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся

компенсаторных возможностях организма. Если же остановка сердца произошла

на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью истощены

компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна.

Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние,

агония, клиническая смерть.

Преагональное состояние. Больной заторможен, отмечается выраженная

одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, артериальное давление низкое

(60-70 мм рт. ст.) или не определяется совсем, слабый частый пульс.

Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует

сознание, пульс нитевидный или исчезает совсем, артериальное давление не

определяется. Дыхание поверхностное, учащенное, судорожное или значительно

урежено.

Клиническая смерть. Наступает сразу после остановки дыхания и

Страницы: 1, 2, 3, 4