|
диафрагмы было произведено не только пунктирование, но даже и дренирование
плевральной полости, не принесшее, конечно, больному облегчения. Наиболее
часто такие пункции по ошибочным показаниям, приводящие иногда даже к
гибели больного, производятся при сочетании разрыва диафрагмы с переломом
ребер, который и принимается за непосредственную причину гематоракса или
пневмоторакса.
О пунктировании органов, сместившихся при разрыве диафрагмы в
плевральнчю полость, весьма часто сообщается в литературе.
Таким образом, при обнаружении затемнения или просветления над
диафрагмой при установлении диагноза «травматический плеврит» или
«травматический пневмоторакс» нельзя ограничиваться одной лишь обзорной
рентгеноскопией, а необходимо прибегать также и к контрастному
рентгенологическому исследованию желудка, а также тонкого и толстого
кишечника.
Нахождение желудка в плевральной полости может быть подтверждено
введением в него при рентгеноскопии зонда. Однако эта методика способна
лишь отчасти заменить обычное контрастное исследование с применением
сернокислого бария.
Таким образом, рентгенологическое обследование больного при подозрении
на разрыв диафрагмы имеет много общих черт с вялением диафрагмальных грыж
(описывается в соответствующих разделах).
Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме,
бариевая взвесь может не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это
весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой
образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение
пненмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на
разрыв диафрагмы без выпадения внутренностей.
Чрезвычайно редкое использование диагностического пневмоперитонеума
практическими хирургами и рентгенологами при разбираемой патологии
объясняется боязнью получить при этом сдавление легкого вследствие
проникновения большого количества воздуха в плевральную полость. Однако
опасность возникновения значительного пневмоторакса устраняется при
дозированном нагнетании газа непосредственно в рентгеновском кабинете по
тонкому пластмассовому катетеру, введенному в брюшную полость через просвет
пункционной иглы.
Для уточнения диагноза при разрыве правого купола диафрагмы с выпадением
печени Desforges, Strieder, Lynch и Madoff (1957) рекомендуют производить
холангиографию.
Для дифференциальной диагностики частичной правосторонней релаксации
диафрагмы с опухолями и кистами печени нами была использована
спленопортография. Исходя из этого опыта, мы считаем возможным применение
этого метода и у отдельных больных с неясными признаками разрыва правого
купола диафрагмы. Однако пользоваться данным методом лучше не в острых
случаях, а позже, когда уже полностью отсутствует подозрение на
сопутствующее повреждение брюшных органов.
Как уже указано выше, все диагностированные сквозные повреждения
диафрагмы подлежат экстренному хирургическому лечению. Оперировать, если
позволяет состояние больного, следует по возможности раньше. Показательно,
что из 12 больных Grage, McLean, Campbell (1959), оперированных в сроки
от 48 ч до 3 месяцев с момента травмы, трое умерло от ущемления, а из
10 больных, оперированных в течение первых двух суток, погиб лишь один.
Принципы хирургического лечения закрытых повреждений диафрагмы
те же, что и при ее ранениях. Следует лишь подчеркнуть, что так как
разрывы редко сопровождаются повреждениями органов грудной клетки, то
в большинстве случаев показан чрезбрюшной доступ.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи
принадлежит Амбруазу Паре. Большинство авторов (Hedblom, 1925; Б. М. Кудиш,
1929; Н. Р. Копыстянский, 1949; Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе, 1950,
и др.) цитируют труд Паре, изданный в 1610 г. в то время как В. И. Петров
(1949) установил, что имеется более раннее издание, выпущенное в 1594 г.
(через 4 года после смерти Паре), содержащее описание двух наблюдений
травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после
огнестрельного торакоабдоминального ранения.
В 1646 г. травматическая диафрагмальная грыжа, возникшая после колото-
резаного ранения, описана Hildamus. Диафрагмальные грыжи после закрытого
повреждения грудобрюшной преграды описали в 1798 г. Соорег и Preiss.
В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной
грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.
Речь шла о 14-летней девочке., умершей через двое суток после начала
приступа, характеризовавшегося резкими болями в груди и рвотой. В
двухлетнем возрасте на Кавказе она получила 7 ножевых ран. При вскрытии
трупа была обнаружена травматическая грыжа левого купола диафрагмы с
ушемленисм толстой кишки.
В 1866 г. Н. И. Пирогов в книге «Начала обищей военно-полевой хирургии»
приводит почти аналогичное наблюдение. При вскрытии трупа 16-летыей
девушки, также в раннем детстве на Кавказе перенесшей ножевые ранения, он
обнаружил ущемленную травматическую грыжу левого купола диафраты.
Острую диафрагмальную грыжу, возникшую в результате закрытого
повреждения диафрагмы (падение с большой высоты), описал в 1861 г. И. Г.
Карпинский. Больной умер через 2 недели после травмы, грыжа была обнаружена
на вскрытии.
Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца ХIХ в.
представляли собой секционные находки. Лишь с начала ХХ столетия стало
быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж. К 1936 г.
Hedblom представил сводный материал, объединяющий 548 случаев
травматических грыж грудобрюшной преграды.
В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно
обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж. В сводной
статистике М. М. Басса (1957), располагавшего, помимо литературных,
значительным количеством анкетных данных, приводятся сведения о 755 больных
грыжами диафрагмы.
В настоящее время суммирование большого количества публикуемых
наблюдений травматических диафрагмальных грыж, как и описание каждого
отдельного случая уже не имеет существенного значения. Несравненно больший
интерес представляют сообщения о совершенствовании диагностики и методов
лечения этой патологии.
Специально травматическим диафрагмальным грыжам посвящены монографии В.
И. Петрова (1949), И. Д. Корабельникова (1951) и глава в «Опыте советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг.» Ю. Ю. Джанелидзе и
Г. А. Зедгенидзе (1950). Рассматривается эта тема и в книге С. Я. Долецкого
«Диафрагмальные грыжи у детей» (1960).
Этиология травматических диафрагмальных грыж, по сути дела, уже изложена
нами в главе о повреждениях диафрагмы. Источником развития их может быть
любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды.
Эвентрация брюшных органов через отверстие в диафрагме происходит либо в
момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда
даже через многие месяцы и годы.
Eppinger (1911) подразделил травматические диафрагмальные грыжи на
острые и хронические. Об острой травматической диафрагмальной грыже говорят
при выпадении брюшных органов сразу же после ранения.
Ю. Ю. Джанелидзе и Г. А. Зедгенидзе (1950) называют острую эвентрацию
первичной диафрагмальной грыжей, а случаи с более поздним выпадением
органов относят к вторичным диафрагмальным грыжам. Такое подразделение мы
считаем менее целесообразным, так как при хронической грыже не имеет
большого значения, является .ли она «первичной» или «вторичной». Кроме
того, у ряда больных с хронической диафрагмальной грыжей вообще не
представляется возможным безошибочно решить, когда же произошло выпадение
(момент появления жалоб часто не совпадает с моментом возникновения
пролапса органов).
своевременная диагностика и раннее ушивание повреждений диафрагмы
ликвидируют условия для образования грыжи. Таким образом, хроническая
травматическая диафрагмальная грыжа может развиться либо после
недиагностированного своевременно повреждения диафрагмы, либо после
нерадикального или неправильно выполненного ушивания ее дефекта (например,
при наложении кетгутовых швов на диафрагму).
Основные вопросы, касающиеся диагностики и лечения острых травматических
диафрагмальных грыж у наблюдавшихся нами 23 раненых во время последней
мировой войны, рассмотрены в главе о повреждениях диафрагмы. Хроническую
травматическую диафрагмальную грыжу мы наблюдали у 20 больных. У 7 из них
грыжа развилась после закрытых, а у 13 после открытых повреждений
диафрагмы, 4 из которых связаны с рассечением диафрагмы во время
трансторакальных операций.
Все 17 леченных нами хирургически хронических грыж были ложными, т. е.
имелся сквозной дефект диафрагмы, и грыжевой мешок отсутствовал. В
литературе в виде редкой казуистики описываются также истинные
травматические грыжи грудобрюшной преграды, которые развиваются после
тангенциальных ранений купола диафрагмы с повреждением только плевры и
мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина,
постепенно растягиваясь образует грыжевой мешок. Особенностью таких
травматических грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого
содержимого с мешком.
Ряд авторов относит к травматическим грыжам также часть истинных грыж
слабых зон и естественных отверстий диафрагмы лишь на том основании, что в
анамнезе у больных имеется указание на перенесенную травму. Так Marchand
(1962) описывает «травматические» грыжи пищеводного отверстия, Г. П.
Космаков и Е. К. Нешель (1960) – «травматическую» грыжу щели Ларрея. Хотя
травма и может способствовать развитию приобретенных истинных грыж, однако
называть их травматическими неправильно, поскольку они не связаны с
разрывом диафрагмы.
При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных
грыжах ворота, как правило, локализуются в левой половине диафрагмы. Это
одинаково характерно для грыж, развивающихся после открытого и после
закрытого повреждения грудобрюшной преграды.
С правосторонней травматической диафрагмальной грыжей нами был
оперирован один больной (грыжа возникла после огнестрельного ранения).
Значительная редкость правосторонних травматических грыж диафрагмы,
обусловленная защищающим действием печени, отмечается всеми авторами. Neal
в 1953 г. обнаружил в американской литературе только 10 сообщений о
подобных грыжах. Первое описание правосторонней травматической
диафрагмальной грыжи огнестрельного происхождения в отечественной
литературе принадлежит приват-доценту госпитальной хирургической клиники
Московского университета Д. И. Татаринову (1906 г.). И. Д. Корабельников
(1951) при анализе данных русской литературы (242 наблюдения) отметил 12
правосторонних травматических грыж диафрагмы.
Приводим наше наблюдение.
20/II 1963 г. в клинике оперирован больной Д., 39 лет, получивший в
1943 г. правостороннее торакоабдоминальное ранение. При торакотомии
обнаружено выпадение в правую плевральную полость через округлый дефект и
передненаружном отделе диафрагмы диаметром около 8 см почти всего тонкого и
толстого кишечника. Края дефекта ровные, плотные, местами сращены с
кишечными петлями большим сальником. После разделения сращений грыжевого
содержимого с грудной стенкой грыжевые ворота расширены, кишечные петли
отделены от них и низведены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых
ворот за счет собственных тканей диафрагмы. Наступило выздоровление.
При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную
локализацию. Нами какой-либо четкой закономерности в этом отношении не
выявлено. Целесообразно выделить пристеночные дефекты, связанные в основном
с отрывом диафрагмы, при которых одним из краев грыжевых ворот является
внутренняя поверхность грудной стенки и дефекты, со всех сторон
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
|
