артериальной гипертензии или в случаях развития констриктивного перикардита

на фоне ревматического порока сердца; однако последнее сочетание считается

редким).

Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с

тяжелым миокардитом (естественно, что такое заключение делается

ретроспективно, так как с момента острого перикардита и миокардита до

выявления констриктивного синдрома проходит много времени). Существенным

надо признать, что сердце у таких больных увеличено тотально в отличие от

больных с пороками сердца, у которых отмечается изолированное (или

преимущественное) увеличение отдельных камер сердца.

Электрокардиограмма отражает неспецифические признаки, во многом сходные

с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость перикарда.

1. Снижение вольтажа комплекса QRS и признаки нарушения

внутрижелудочковой проводимости.

2. Увеличение и зазубренность зубца РII; зубец Pv1 сходен с Р-mitrаlе,

так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца.

3. Уплощение или инверсия зубца Т в различных отведениях.

Лабораторные исследования при констриктивном перикардите проводятся с

целью: 1) установления этиологии заболевания, что оказывается возможным

нечасто; 2) определения вовлечения в патологический процесс печени

(вследствие хронического застоя крови или утолщения фиброзной оболочки) и

наличия, а также выраженности функциональных ее изменений (прежде всего

следует обращать внимание на степень снижения уровня альбумина сыворотки,

повышение уровня сывороточных ферментов АСТ и АЛТ, снижение уровня

протромбине и холинэстеразы, а также повышение содержания билирубина).

Диагностика. Констриктивный перикардит распознают на основании следующих

признаков:

1. Повышение венозного давления при отсутствии признаков поражения

сердца (в виде кардиомегалии, органических шумов, ИБС, артериальной

гипертензии).

2. Асцит и увеличение печени.

3. Отсутствие пульсации по контуру сердца.

4. Обнаружение обызвествления перикарда.

5. Недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнаруживается

при зондировании правых отделов сердца).

Дифференциальный диагноз.

|Отличительные особенности болей при перикардите и кардиалгии |

|Острый перикардит |Кардиалгия |

|В прошлом боли в области сердца |Обычно периодически возникали |

|отсутствовали или отличались по |кратковременные боли колющего |

|характеру от данного приступа |характера |

|Болям обычно предшествует |Усиление болей связано с утомлением|

|инфекционное заболевание |или волнением' |

|Больной называет определенный|Началом заболевания считает|

|день начала заболевания |один из сильных приступов болей |

| |или их учащение |

|Боли носят стереотипный характер,|Боли разнообразны по характеру и |

|редко иррадиируют влево, |по локализации («богатство |

|чаще вправо и в надчревье |субъективных жалоб») |

|Боли постоянны и, раз |Возникают короткими приступами и |

|появившись, продолжаются без|временами исчезают полностью |

|светлых промежутков | |

|Усиливаются при глубоком вдохе и |Боли возникают независимо |

|движениях |от движений |

|Сопровождаются общим |Признаки воспалительного |

|недомоганием, падением |заболевания отсутствуют |

|аппетита, сухим кашлем, иногда | |

|субфебрильной температурой, | |

|лейкоцитозом | |

|Иногда удается выслушать |Тоны сердца чистые |

|шум трения перикарда | |

|На ЭКГ конкордантное смещение 5 —|Нормальная ЭКГ |

|Т или более стойкая инверсия Т | |

|Различия в клинической картине перикардита и плеврита |

|Острый перикардит |Острый плеврит |

|Боли локализуются за грудиной и |Боли не только в области сердца, но|

|иррадиируют чаше вправо 11 в |и под левой лопаткой и под ключицей|

|подложечную область | |

|Шум трения синхронен сердечным |Шум трения, если и |

|сокращениям и отчетлив в зоне |синхронен сердечным сокращениям, |

|абсолютной сердечной тупости,|выслушивается только по контуру |

|мало меняется в зависимости |сердечной тупости, часто исчезает |

|от дыхательных фаз, носит |на выдохе, его удается |

|изолированный характер |выслушать также вне границ |

| |сердца |

|Обнаруживаются характерные |Рентгенологически |

|изменения ЭКГ |отмечается уменьшение |

| |подвижности купола диафрагмы, |

| |спаечный процесс в синусах, следы |

| |жидкости в плевральной полости |

Лечение.

Лечебная программа:

1. Лечебный режим

2. Воздействие на этиологический фактор.

3. Лечение НПВС.

4. Глюкокортикоиды.

5. пункция перикарда.

6. Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного

перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.

7. Хирургическое лечение.

I. Лечебный режим:

Постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При

экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-

асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном

режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения

больных, исчезновении выпота. Длительность постельного режима при

значительном выпоте в полости перикарда может составлять 3 – 4 недели и

более. При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен,

если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным

заболеванием, например, при системной красной волчанке, другими

заболеваниями соединительной ткани, системы крови.

Больной с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должен быть

госпитализирован в отделение интенсивной терапии, осмотрен торакальным

хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.

II. Этиологическое лечение.

Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может

сыграть существенную и даже решающую роль в выздоровлении больного.

Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (при

пневмонии, экссудативном плеврите), то проводится курс антибактериальной

терапии. В частности при пара- и постпневмоческих перикардитах назначают

пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические

пенициллины – оксациллин 0,5 г. 4 раза в сутки или другие антибиотики,

учитывая чувствительность микроорганизмов.

R.p Sol. Benzylpenicyllini Natrii 1 млн. ед

D.t.d. № 30 in flaconis

Signa: внутирмышечно по 1 млн. ед через 4 часа.

R.p. Tabulettae oxacyllini 0,5

D.t.d № 20

Signa: по одной таблетке 4 раза в день.

Туберкулез является причиной 4% случаев развития острого перикардита, 7%

случаев тампонады сердца, 6% случаев констриктивного перикардита. При

туберкулезном перикардите проводят лечение тремя противотуберкулезными

препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов микрофлоры: назначают

изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина) рифампицин 600 мг в

день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.

Если перикардит является проявлением системного заболевания

соединительной ткани, то проводят лечение этого заболевания

(глюкокортикоиды при системной красной волчанке, цитостатическая терапия

ревматоидного артрита).

При распространении лейкозного и лимфогранулематозного процесса на

листки перикарда проводят лечение цитостатиками. В ряде случаев необходимо

предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических

факторов, при перикардитах аллергического и иммунного генеза – проводится

десенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.

При ревматическом перикардите проводится лечение ревматизма. При гнойных

перикардитах антибиотики вводятся в полость перикарда.

III. Лечение НПВП.

Они обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и

легким иммунодепрессивным действием. В определенной мере они являются

патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного.

Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 – 4 раза в сутки после еды,

вольтарен (ортофен) по 0, 0025 г 3 – 4 раза в сутки, бруфен по 0,4 г 3 раза

в день в течение 3 – 4 недель.

R.p. Idometacini 0,025

D.t.d № 21 in tabulettis

Signa: по одной таблетке 3 раза в день, после еды.

IV. Лечение глюкокортикоидами.

В развитии перикардита играют значительную роль аллергические и

аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологического фактора происходит

повреждение перикарда появление аутоантигенов с последующим образованием

антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных

комплексов, а формирование иммунной реакции по типу гиперчувствительности

замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно

выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани.

Но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, но их

выраженность значительно меньшая.

Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным

антиаллергическим и иммунодепрессивным действием, и могут рассматриваться

как средство патогенетической терапии.

Показания к назначению глюкокортикоидов:

1. перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (начальная

доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90

мг в сутки), в зависимости от активности основного заболевания и

выраженности экссудативного процесса.

2. перикардит при активном ревматическом процессе III степени как

проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона 20 – 30

мг)

3. аутоиммунный перикардит при инфаркте миокарда как проявление

постинфарктного синдрома Дресслера (начальная суточная доза

преднизолона 10 – 15 мг)

4. туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера,

рецидивирующий, при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии

(начальная доза преднизолона 40 – 60 мг в сутки)по данным Strang

(1988) добавление к противотуберкулезным средствам преднизолона на

протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункции

перикарда.

5. Тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной этиологии

(начальная доза преднизолона 30 – 40 мг в сутки). В этом случае

глюкокортикоиды вводят в полость перикарда.

Лечение преднизолоном в проводят до улучшения состояния больного, затем

дозы постепенного понижают (на 2,5 – 5 мг в неделю), курс лечения может

составлять 4 – 6 недель.

Глюкокортикоиды не назначают при гнойных перикардитах, а также при

перикардитах, обусловленных опухолями.

R.p. Tab. Prednizoloni 0,005

D.t.d № 30

Signa: при активном ревматическом процессе по 1 таблетке 6 раз в день.

V. Пункция полости перикарда.

Показания для пункции:

1. Быстрое избыточное накопление экссудата в полости перикарда и развитие

тампонады сердца (в этой ситуации пункция является неотложным лечебным

мероприятием)

2. Гнойный перикардит.

3. Экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или

верификации диагноза)

При гнойном экссудативном перикардите с помощью пункции производят

удаление гноя и введение в полость перикарда антибиотиков. При развитии

тампонады сердца необходимо быстро установить диагноз, основываясь на

клинике.

Симптомы тампонады сердца:

1. Появление резко выраженной одышки.

2. Чувство страха смерти.

3. Набухание вен шеи, причем при вдохе вены не спадаются.

4. Холодный пот.

5. Отечность лица и шеи.

6. Цианоз губ, носа, ушей.

7. Слабый, аритмичный, пульс.

8. Снижение артериального давления.

9. Быстрое нарастание асцита, увеличенная и болезненная печень.

С целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета,

ограничивается потребление жидкости до 600 мл в сутки, назначаются

мочегонные средства – 40 – 80 мг фуросемида внутривенно с последующим

приемом внутрь до 80 – 120 мг в сутки.

VI. Лечение отечно-асцитического синдрома.

При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда

развивается отечно-асцитический синдром. В этом случае больному назначается

диета с ограничением поваренной соли до 2 г в сутки. Назначают мочегонные –

фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в

сутки. При отсутствии артериальной гипертензии для усиления мочегонного

эффекта можно сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с

фуросемидом и верошпироном.

VII. Хирургическое лечение.

При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение

не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию. Цель

операции – освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого

желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков.

При констриктивных вариантах и “панцирном сердце” производится фенестрация

обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого

желудочка, что помогает желудочкам активно расширятся в диастолу в

направлении фенестр.

Литература.

1. З.М. Волынский, Е.Е. Гогин – Заболевания перикарда. Ленинград., Медицина

1964 г .

2. Е.Е. Гогин – Болезни перикарда. – М., Медицина 1979 г.

3. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко – Внутренние болезни. М, Медицина 1994 г.

4. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев – Внутренние болезни. М.,

Медицина 1991 г.

5. А.И. Окроков – Лечение болезней внутренних органов. Витебск 1998 г.

6. Л.Ф. Руднева – Перикардиты. Учебно-методические рекомендации для

студентов. ТГМА 1998 г.

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапии педиатрического факультета

Заведующий кафедрой:

Профессор А.А. Зотов

Преподаватель:

Ю.А. Кузнецов

РЕФЕРАТ.

ПЕРИКАРДИТЫ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Подготовил:

Студент 5 курса 16

группы

педиатрического

факультета

Трефилов М.В.

Ярославль 2001 г.

Страницы: 1, 2, 3