устранение ДВС-синдрома, плазмаферез.

Патогенетическая терапия заключается во введении в организм

достаточной дозы ингибитора трипсина и калликреина — трасилола (контрикала)

внутривенно сразу 25 000-50 000 ЕД, а затем 25 000-75 000 ЕД капельно (до

100000—150000 ЕД в сутки). В последующем его назначают в дозе 25000-50000

ЕД дважды в сутки до стихания остроты процесса. Аналогично действует

гордокс (начальная доза 500 000 ЕД, внутривенно капельно). Дополнительно по

показаниям назначают перитонеальный диализ, гемо-и лимфосорбцию.

Для профилактики присоединения инфекции и нагноения поджелудочной

железы проводят лечение антибиотиками. При улучшении состояния больного

через 1-3 дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или

желудочный зонд) яичный белок, разведенные фруктовые соки, молоко; затем

диету постепенно расширяют.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и

сутки от начала заболевания и нарастании симптомов интоксикации, при

развитии острого некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое

лечение: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки с рассечением

капсулы поджелудочной железы, резекция некротически измененных участков

поджелудочной железы и др.

Как после консервативного, так и после хирургического лечения больные,

перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете, так

как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной

недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.

1.6 Профилактика

Профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении

рационального режима питания и диеты, борьбе с алкоголизмом, своевременном

проведении холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

II ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы.

Заболевание встречается сравнительно часто — по данным аутопсии от 0,18 до

6 % случаев, однако в клинической практике оно, по-видимому, встречается

еще чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический панкреатит

выявляется в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женщин, чем у

мужчин. Различают первичные хронические панкреатиты, при которых

воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе,

и так называемые вторичные или сопутствующие панкреатиты, постепенно

развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта

(хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.) и патогенетически

связанные с ними.

2.1 Этиология и патогенез

Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. В

хронический панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но

чаще он формируется постепенно под воздействием определенных

неблагоприятных факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное

питание, частое употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм,

особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов.

Часто вторичный хронический панкреатит выявляется при ожирении, осложняет

течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и

двенадцатиперстной кишки. Среди других этиологических факторов следует

назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое

поражение сосудов поджелудочной железы, многие инфекционные заболевания

(особенно инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит),

некоторые гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором,

мышьяком, аллергические состояния.

Одним из ведущих механизмов развития хронического воспалительного

процесса в поджелудочной железе является задержка выделения и

внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь

трипсина и липазы, осуществляющих постепенно аутолиз паренхимы железы.

Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани,

которая затем рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В

развитии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса,

как установлено, большое значение имеют процессы аутоагрессии.

При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель

может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной

кишки или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем,

чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся

дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксом. Предрасполагают

к возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения

панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный

стеноз или опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также

недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди),

облегчающая попадание дуоденального содержимого, активизирующего трипсин, в

проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).

2.2 Патологоанатомическая картина

Характерны постепенно прогрессирующая атрофия паренхимы железы и

разрастание соединительной ткани. Поджелудочная железа бледно-серого цвета,

плотная, в большинстве случаев уменьшена в размерах. Рисунок строения

стерт, отмечается воспалительная инфильтрация стромы и паренхимы органа,

протоки железы могут быть расширены, в теле железы нередко обнаруживаются

кисты, реже — кальцификаты. Островковая ткань железы, как правило, в

меньшей степени вовлекается в рубцово-воспалительный процесс.

Воспалительный процесс может быть диффузным и охватывать всю железу, или

ограниченным, локализоваться, например, преимущественно в области головки

или хвоста поджелудочной железы

2.3 Классификация

По особенностям клинического течения выделяют 5 форм заболевания:

1) хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся

отчетливыми периодами ремиссии и обострений процесса;

2) болевую форму с постоянными болями, доминирующими в клинической

картине заболевания;

3) псевдоопухолевую форму;

4) латентную (безболевую) форму.

Со сравнительно рано возникающими (и быстро) прогрессирующими

признаками недостаточности функций поджелудочной железы протекает пятая —

склерозирующая форма хронического панкреатита. При этой форме может

наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления

проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью

железы.

Выделяются три стадии заболевания: I — начальная; II — среднетяжелая;

III—тяжелая (кахектическая, терминальная); II и особенно III стадии

заболевания протекают с нарушением внешнесекреторной (I—III степени) и

нередко инкреторной функций поджелудочной железы

2.4 Клиническая картина

Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в

большинстве случаев выделяются следующие признаки:

1) боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье;

2) разнообразные диспепсические явления;

3) так называемые панкреатогенные поносы;

4) похудание;

5) присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной

локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении

в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области

слева, при поражении ее хвоста — в левом подреберье. Нередко боли

иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из

эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они

могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую

лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область.

Интенсивность и характер болей различны; они могут быть постоянными

(давящими, ноющими), появляться через некоторое время после еды (как при

язвенной болезни), особенно после приема жирной или острой пищи, или быть

приступообразными. При пальпации обычно отмечается более или менее

выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Рядом

авторов описаны особые болевые точки и зоны, болезненность в которых при

надавливании отмечается с несколько большим постоянством. Так, при

воспалении головки поджелудочной железы боль может отмечаться при

надавливании на так называемую панкреатическую точку Дежардена,

располагающуюся в области проекции на переднюю брюшную стенку у места

впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку

(приблизительно на расстоянии 6 см. от пупка по условной линии, соединяющей

пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой

холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше

линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на

последнюю линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность в

точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-

Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно

области иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая

атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы

на переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную

поджелудочную железу при хроническом панкреатите удается в единичных

случаях.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти

постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение

к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовлечен островковый

аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот,

могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы,

как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм,

урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях

наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако

в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более

характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного

кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом

исследовании выявляется повышенное содержание в нем непереваренной пищи.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной

железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всасывания в

кишечнике развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему

способствует обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря

аппетита, а также в ряде случаев — присоединение сахарного диабета. В

некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения,

сопровождается субфебрилитетом.

В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят

изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.

Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим

панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения

симптомов заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой

нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержания в

сыворотке крови глобулинов, повышение активности аминотранфераз и альдолазы

в сыворотке крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется

гипергликемия и глюкозурия, однако для выявления легких степеней нарушения

углеводного обмена необходимо всем больным проводить исследование

содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой.

При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно

выявляется более или менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых

случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемия.

В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда

после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином

определяют общее количество сока, его «бикарбонатную» щелочность,

содержание трипсина, липазы и амилазы; в крови — содержание амилазы и

липазы; в моче — амилазы (диастазы). Содержание ферментов в крови и

особенно в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при

Страницы: 1, 2, 3