Основные принципы терапии ОКИ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОКИ

Для правильной организации терапии ОКИ в условиях поликлинники необходимо:

. установить инфекционную природу заболевания

. уже при первой встрече с больным поставить вероятный этиологический

диагноз или хотя бы определить тип диареи;

. определить уровень поражения ЖКТ;

. установить стадию болезни (нач. период, разгар, постинфекц.

нарушения);

. оценить преморбидный фон больного;

Терапия д.б. адекватной этиологии, патогенезу, комплексной и поэтапной.

Комплекс лечения включает лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и

симптоматическую терапию, и направлен на борьбу с возбудителем, а с др.

стороны на восстановление нарушенного обмена и деятельности различных

органов. Терапия нуждается в постоянной коррекции.

Госпитализация больных, Пр. №475 от 16,08,89

Клинические показания:

• все тяжелые и среднетяжелые формы с отягощенным преморбидным фоном;

• резко ослабленные и отягощенные сопутствующими заболеваниями лица;

• затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении).

Эпидемиологические показания:

• уточнение диагноза;

• невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту

жительства больного;

• проживание в семейных общежитиях (при наличии детей, посещающих ДДУ и

первые 2 класса школы); острые кишечные заболевания или носительство у

работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных.

Вопрос о госпитализации или оставлении больного дома решается участковым

педиатром при установлении первичного диагноза и районным эпидемиологом.

Современным, основным принципом лечения стал принцип - правильно поить и

кормить!!!

Лечебное питание

Правило 1 (ВОЗ): Продолжайте кормить ребенка.

Доказано, что при диареях сохраняется не менее 60% абсорбционной функции

кишечника, поэтому прием пищи во время диареи следует продолжить.

Всасывающая способность пораженных эпителиальных клеток тонкого кишечника

достаточна для обеспечения всасывания ингредиентов пищевых продуктов.

Поэтому голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются, кроме того

они ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.

При длительном голодании ( 2-е суток ) резко нарушается морфология стенки

тонкого кишечника, поэтому водно-чайная пауза назначается только в тяжелых

случаях, не более, чем на 4-5 часов, при неукроимой рвоте, а дальше кормят

по аппетиту. Во время ее проведения ребенок получает питье в виде глюкозо-

солевых растворов. После паузы детям 1-го года жизни вводится дробное

питание сцеженным грудным молоком или смесями по 10-20 мл через 2 часа.

После 4-5 таких кормлений количество молока постепенно увеличивают по 10 мл

на кормление. На 3-й день объем доводят до 70-100 мл на кормление.

У детей раннего возраста в период разгара реком. уменьшение объема пищи (

в 1-ый день лечения не более, чем на 50%) и увеличения кратности кормления

до 6-8 р. в сутки ( ч\з 2-3 часа). В течение 3-4-х дней д.б. восстановлен

нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная

диета с дополнительным введением кисломолочных смесей.

Учитывая, что усвоение грудного молока при ОКЗ не нарушено, детей,

находящихся на естественном и смешанном вскармливании, следует продолжить

кормить в перерывах между оральной регидратацией. Грудное вскармливание

способствует уменьшению объема стула и сокращает продолжительность

заболеваний. Детям, в том числе 1-х мес. жизни, находящимся на

искусственном вскармливании предпочтительно назначать низколактозные смеси:

В-кефир, Биолакт, Детолакт, Малютка, Бифилин, Балбобек, Линолак, Бона-соя,

Пилтти, Туттели, наринэ. Детям старше б мес. смеси сочетают с назначением

овощных пюре, 5-10% рисовой, гречневой каш.

При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, лактазная нед-ть),

которая, как правило, сопровождает ротавирусную инфекцию и колиэнтерит и

проявл. беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брызжущим, пенистым

стулом после каждого кормления, ограничивают сладкие молочные смеси и

назначают низколактозные смеси или 3-х дневный кефир, 10% каши на овощном

отваре, а детям на грудном вскармливании добавляют после молока

кисломолочные смеси.

Молоко лучше не давать, т.к. молочный белок блокирует железо, вызывая

анемию, часто молоко вызывает пищевую аллергию и дисфункцию кишечника по

типу лактазной недостаточности.

Разгрузка необходима при неукротимой рвоте, после прекращения рвоты дают

обычную пищу.

Детей старше 1 года следует кормить с учетом аппетита, отдается

предпочтение кислым молочным смесям, высококалорийным продуктам: яйца,

мясо, рыба в виде фарша, суфле, паровых котлет, пище, богатой вит.А :

печень, тыква, морковь, шпинат. Исключаются лишь продукты с высоким

содержанием сахара, сырые фрукты, овощи с высоким содержанием клетчатки (

требуют много энергии), продукты, усиливающие брожение и перистальтику

кишечника (цельное молоко, черный хлеб), бульоны с низким каллоражем. Кефир

здоровым детям лучше не давать, т.к. у них склонность к повышенной

кислотности желудочного сока, а он ее усиливает, способствуя развитию

гастрита и даже язвы. При длительной дисфункции кишечника (водянистой

диарее), которая чаще связана с лактазной недостаточностью давать молоко,

творог нельзя, в этом случае показаны кислые продукты, можно каши на воде.

У детей на грудном вскармливании часто на фоне длительной дисфункции из

грудного молока выделяли St. aureus и отнимали ребенка от груди, стул имел

тенденцию к нормализации.

Регидратационная терапия.

Правило 2: Дать ребенку больше жидкости, чем обычно!

Необходимым условием устранения кишечного токсикоза с эксикозом является

правильная диагностика степени, типа обезвоживания. Клиника

обусловлена нарушением водно-электролитного обмена. Выделяют 3 типа

эксикоза:

1. Вододефицитный / внутриклеточный, гипертонический/ - потери воды

превышают потери солей, в клинике на первом месте диарейный синдром в

сочетании с гипертермией и одышкой. Объективно - ребенок возбужден, жажда,

слизистые сухие, родничок запавший.

2. Соледефицитный - потери солей превосходят потери воды, ведущий симптом-

рвота. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению

жидкости в клетки. У больных потеря сознания, судороги, большой родничок

запавший. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком. Олигоанурия,

снижение мышечного тонуса.

3. Изотонический.

Гипокалиемия при К+ - ниже 3,5 ммоль/л: гипорефлексия, глухость сердечных

тонов, парез кишечника. Нарушение обмена натрия сопровождается повтронои

рвотой, появлением отеков, заторможенностью.

Когда потери массы тела составляют менее 5% массы тела, единственным

признаком обезвоживания является жажда. Если дефицит жидкости превышает 5%

массы тела, то достаточно быстро развиваются: раздражительность, неутолимая

жажда, тахикардия, снижение тургора кожи, олигурия или анурия, гипотония,

ступор и кома. Шок наступает, когда дефицит жидкости составляет более 10%

массы. Тяжесть дегидратации определяется в процентах к массе (разница м/у

массой тела до заболевания и в момент осмотра).

Рано начатое лечение более эффективно, поскольку оно применяется в то

время, когда два важных гомеостатических механизма (жажда, ф-ция почек) еще

не нарушены. При диарее потеря жидкости почти полностью происходит за счет

внутриклеточной жидкости, что приводит к прогрессирующему уменьшению ОЦК.

Пероральная регидратация глюкозо-солевыми р-рами показана при вирусных

диареях, эшерихиозах как монотерапия, в остром периоде инвазивных инфекций

в сочетании с этиотропным лечением. Она направлена на восстановление

сниженной секреции и обратного всасывания воды и содей в кишечнике и на

восстановление водно-электролитного обмена. Проводят при эксикозе 1-2 ст.

Этот метод эффективен у 80-85% детей. При этом сокращается применение

дорогостоящих р-ров, предупреждаются осложнения: пирогенные реакции,

сепсис, эмболии, тромбофлебиты, дизэлектролитэмия. Пероральное

применение р-ров помимо регидратационного действия способствует

быстрому восстановлению массы тела больного ребенка, нормализации обменных

процессов за счет коррекции ацидоза и обмена калия, а также быстрого

восстановления аппетита. Проведение ОР не требует прерывания кормления

детей, находящихся на грудном вскармливании.

Рано начатое лечение более эффективно, поскольку оно применяется в то

время, когда два важных гомеостатических механизма (жажда, ф-ция почек) еще

не нарушены/При диарее потеря жидкости почти полностью происходит за счет

внутриклеточной жидкости, что приводит к прогрессирующему уменьшению ОЦК.

Когда потери массы тела составляют менее 5% массы тела, единственным

признаком .обезвоживания является жажда. Если дефицит жидкости превышает 5%

массы тела, то достаточна быстро развиваются: раздражительность, неутолимая

жажда, тахикардия, снижение тургора кожи, олигурия или анурия, гипотония,

ступор и кома. Шок наступает, когда дефицит жидкости составляет более 10%

массы. Тяжесть дегидратации определяется в процентах к массе (разница м/у

массой тела до заболевания и в момент осмотра).

ОР проводится в 2 этапа.

1 этап: направлен на коррекцию водно-солевого дефицита, им. в начале

лечения. Проводят в первые 4-6 часов, кол-во вводимой жидкости в среднем

составляет 80-100 мл/кг массы за б часов, грудным детям р-р предлагают по 2-

3 ч.л. каждые 3-5 минут с учетом степени обезвоживания, в течение 20-

минутного периода не следует давать ребенку более 100 мл р-ра. Детям более

старшего возраста р-р дают пить глотками или по 1-2 стл. Большие объемы

могут спровоцировать рвоту.

Если у ребенка во время ОР возникает рвота, достаточно прекратить прием р-

ров на 5-10 мин., а затем возобновить небольшими порциями. Кол-во солей,

которые поступают в организм с регидратационными р-рами, как правило

превышает потети с рвотными массами, т.к. часть р-ра всасывается.Рвота

прекращается как только дегидратация будет ликвидирована.

Р-ры: оралит, цитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон. При выраженной

диарее, многократной рвоте потери воды превышают потери солей, в связи с

чем глюкозосолевые р-ры необходимо сочетать с р-рами не содерж. натрий 1:1

; 1:2 (кипяченая вода, чай, компот, отвар). По данным Воротынцевой у детей

при ОКИ им. место вторичный гиперальдостеронизм, поэтому необходимо

сочентание солевых р-ров с нейтральными.

Противопоказанием для ОР явл. гиповолемия /развитие шока/, парез

кишечника.

Эффективность оценивается по исчезновению или уменьшению симптомов

обезвоживания, прекращению водянистой диареи или уменьшению объема

испражнений, по прибавке массы тела.

ОР прекращается при отсутствии эффекта ; при развитии осложнений: рвота-

при быстром отпаиваний большим кол-вом, отеков.

Поддерживающая терапия в кол-ве продолжающихся потерь проводится до

прекращения диареи. В среднем объем жидкости составляет 80-100 мл/ кг в

сутки, по 50-100 мл До 2-х лет, по 200 мл старше 2-х лет на каждый акт

дефекации.

Если признаки обезвоживания сохраняются 8-10 часов от момента поступления

больного в стационар и продолжают нарастать, то проводится инфузионная

терапия. ОР не проводится, в этой ситуации отпаивают больного нейтрйальными

растворами. Для восстановления ОЦК, коррекции водно-электролитных нарушений

необходимо рассчитать суточный объем жидкости. При расчете по Вельтищеву -

следует учесть 3 фактора:

1. Объем жидкости для поддержания физиологических процессов /ФП/.

2. Объем жидкости для ликвидации дефицита /Д/. При отсутствии

установленного дефицита берут 1/10 от фактич. массы.

3. Объем жидкости для возмещения продолжающихся потерь /ПП/.

Второй способ по Денису более практичный. 1 этап направлен на

восстановление ОЦК, т.е. должен составлять дефицит массы, кот.

восстанавливается за первые 6-7 ч. с момента поступления. Если невозможно

точно определить дефицит, то объем составляет 100 мл/кг с последующей

коррекцией потерь.

Наличие гиповолемического шока является показанием для назначения гормрнов

из расчета 5-10 мг/кг по преднизолону. Включают препараты, улучшающие

Страницы: 1, 2