Дагностика. Цитология - обнаружение выраженной дисплазии и лимфоидной
инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками. Гистология -
атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны. Вся
толща покровного эпителия шейки матки или 2/3 его замещена
анаплазированными клетками разной степени дифференцировки.
Начало развития рака шейки матки (фаза начальной инвазии) часто протекает
со стертыми клиническими проявлениями заболевания. В начале своего развития
рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого
разрастания, относительно поверхностного, ограниченного пределами шейки
матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений,
чаще всего в межменструальном периоде. Особенно большое диагностическое
значение имеет появление таких выделений в постменопаузе.
При распространении опухоли, помимо кровянистых белей, возникают
кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, полового
сношения, спринцевания и др.
В дальнейшем по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и
стволов в области малого таза, что сопровождается появлением болей. Боль
может явиться также симптомом присоединившегося воспаления. Обычно боли
локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. При
распространенности опухолевого процесса боли могут иррадиировать в бедро,
прямую кишку.
Клинически выраженные формы рака шейки матки имеют экзофитный, эндофитный и
смешанный характер. Экзофитная форма рака характеризуется разрастанием
опухоли, внешне очень напоминающей цветную капусту. При эвдофитной форме
раковый процесс имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит при
прикосновении. Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим
двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса (рак
слизистой оболочки шеечного канала) происходят уплотнение, гипертрофия и
деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки
матки при осмотре в зеркалах не изменена. Для всех форм клинически
выраженного рака шейки матки характерны потеря эластичности ткани и легкая
кровоточивость.
Диагностика. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения,
присущие экзо- или эндофитной форме опухоли. При обработке шейки матки
раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененных участков
обнаруживают депигментированные поля, свидетельствующие об отсутствии
гликогена в эпителии. При кольпоскопическом исследовании определяются
стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по
периферии опухолевого очага обнаруживаются различные эпителиальные и
сосудистые изменения, характерные для рака. Для определения степени
распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят
влагалищно-ректальное исследование, которое дает наиболее полную информацию
о состоянии парамет-риев, крестцово-маточных мышц и органа в целом.
Гиперпластические процессы эндометрия
Железистая гиперплазия (железисто-кистозная и полиповидная форма),
эндометриальные полипы (железистые и железисто-фиброзные), атипическая
гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы)
Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки
на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено,
расположение их неравномерно, часть из них кистоз-но изменена, ядра
вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть
аргирофильных волокон. Железисто-кистозные гиперплазии и полипы эндометрия
нередко сочетаются с миомой матки и эндометриозом. Эндометриальные полипы
имеют овальную форму; в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы
располагаются в области дна и углов тела матки. Различают полипы
эндометрия, в структуре которых преобладают ткань его базального слоя.
Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой
оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной
ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы. Полипы из
функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40
лет) и сопровождаются симптомами гипер-полименореи. Полипы базального типа
нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также
сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими
кровотечениями.
Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в
постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются
кровотечения. Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям
эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия
желез и сравнительно часто переходят в рак.
1 Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев А
Нерезко выраженная форма предраковых изменении Б Выраженная форма
предраковых изменении
2. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистознои) и базальнои
гиперплазии, полипах, диспластическом, атрофическом и малоизмененном
функциональном и (или) базальном слоях эндометрия
А Нерезкая форма предраковых изменений Б Выраженная форма предраковых
изменений
3. Аденоматозные полипы
А Нерезкая форма предраковых изменений Б. Выраженная форма предраковых
изменений
Клиника. Нарушение менструального цикла, кровотечения, чаще циклического,
реже ациклического характера. Иногда кровотечения возникают в середине
менструального цикла. Не менее характерно для этих больных сравнительно
позднее наступление постменопаузы. Нарушение жирового и углеводного обмена,
белково-образовательной функции печени, функциональной активности
щитовидной железы. По мере прогрессирования процесса наблюдаются небольшое
увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В дальнейшем к
этому присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их
изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников,
особенно у женщин пожилого возраста.
Диагностика. В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных,
угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены
женщины с: 1) поздним наступлением менопаузы; 2) ожирением; 3) сахарным
диабетом и гипертонической болезнью; 4) рецидивирующими маточными
кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в
постменопаузе; 5) ановуляторными циклами. Цитология - наиболее характерны
для предрака эндометрия гиперхромия ядер, увеличение их, развитие
многоядерности, наличие атипичных митозов. Гистероскопическое исследование
позволяет диагностировать гиперплазию, полипоз или рак эндометрия и
одновременно исключить подслизистые узлы миомы, эндометриоз и некоторые
другие заболевания. С целью установления характера патологии эндометрия
применяется радиометрия с Р, с помощью которой можно выделить
патологические процессы с повышенным уровнем обмена веществ, что характерно
для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа
характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака
матки.
При гистерографии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия
находят неровность контуров матки, обусловленную избыточным разрастанием
слизистой оболочки.
Лечение. Гормональная терапия. Прогестерон или чистые гестагены во второй
половине цикла или комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по
25-й день цикла В пременопаузе применяют эстроген-гестагенные препараты или
17-оксипрогестерон-капронат (17-ОПК), в постменопаузе - 17-ОПК. Препарат
оказывает выраженное ингибирующее действие на продукцию гонадотропных
гормонов (ФСГ, ЛГ) и местное подавляющее - на эндометрий.
Лечение больных с железистой и кистозной гиперплазией и полипозом
эндометрия. Внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней либо
прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык в течении 18 дней. Подобных циклов
проводится 4-6. При ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине
цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 14—15-го дня
применяют прогестерон или прегнин в течение 8 дней (всего 4—6 циклов). В
пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ановлар,
нон-овлон и др.) ежедневно в течение 4—6 мес или 17-ОПК по 250 мг
внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес.
Лечение больных с полипами эндометрия. Эстроген-гестагенные препараты по
контрацептивной схеме в течение 9—12 мес. 17-ОПК по 2 мл (250 мг) 12,5% 2
раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 мес.
Третий этап лечения проводится только больным репродуктивного возраста. С
целью стимуляции овуляции применяют кломифен (кло-стильбегит) внутрь по 50
мг с 5-го по 10-й день менструального цикла в течение 6 циклов.
Всем больным на протяжении гормонального лечения возможно применение
электрофореза йодида калия (20—30 процедур). Одновременно проводится
лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Рак Эндометрия
Выделяют два патогенетич. варианта рака эндометрия. При первом варианте на
фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным
циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением
развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто
сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и
синдромом склерокистозных яичников. При втором- отсутствуют эндокринно-
обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом
яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного
и солидного рака. Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли.
Эндофитная и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Локализуется
рак преимущественно в области дна матки. При распространении опухоли
поражаются миометрий, шейка матки. Метастазирование рака эндометрия
происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов
наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение
паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При
расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические
узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.
Стадия 1 — опухоль ограничена телом матки, 1) высокодифференцированная
аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного
строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью
недифференцированная карцинома.Стадия II — опухоль распространяется на тело
и шейку матки.Стадия III — распространение опухоли на параметральную
клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV — распространение
процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или
наличие отдаленных метастазов.
Клиника. Жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения
инфекции они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей
предшествуют схваткообразные боли. Гнойные бели могут выделяться
одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим
важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в
постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте.
Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого
процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены
вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних
органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым
инфильтратом.
Диагностика. С помощью гистероскопии представляется возможность определить
внешний вид патологически измененной слизистой оболочки тела матки и
произвести прицельную биопсию из наиболее подозрительного участка.
Гистероцервикография позволяет установить локализацию опухоли.
Одновременное проведение пневмопельвиграфии позволит определить глубину
прорастания раковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках
матки.
Решающее значение в диагностике рака эндометрия принадлежит полному
Страницы: 1, 2, 3
|