клетчатки) стремятся к уменьшению общей дозы облучения за счет комбинации с

химиотерапией.

Длительная цикловая полихимиотерапия стала новым этапом в лечении

лимфогранулематоза. Одной из лучших комбинаций химиопрепаратов явл яется

схема МОРР лечение по этой схеме дает от 55 до 88 % полных ремиссий у

больных с III – IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается

ремиссия в течение 5 – 10 лет. Лечение по схемам МVРР и СVРР не уступает

МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.

Комбинацин хнмиопрепаратов, применяемых в леченни лимфогранулематоза

| | | |

| |Препараты |Дозы и схемы применения |

| | | |

| | |МОРР |

Эмбихин (мустаргеи) 6 мг/м' анутривеино, 1-й и 8-й дни

Винкристин (онковин) 1,4 мг/м' внутрнвенно, 1-й и 8-й дни

Натулан (прокарбазин) 100 мг/м' внутрь ежедневно

Преднизолон 40 мг/м' внутрь ежедневно

Всего 6 двухнедельных курсов с интервалами в 2 нед, преднизолон в

составе 1-го и 4-го циклов

| |MVPP |

| | |

|Эмбихин |6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни |

|Винбластин |6 мг/м' анутривенно, 1-й и 8-й дни |

|Натулан |100 мг/м~ внутрь ежедневно |

|Предннзолон |40 мг/м внутрь ежедневно |

Длительность цикла и перерыва те же, что и при схеме MOPP

CVPP

| | | |

| |Циклофосфан |600 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-й дни |

| |Винбластин |6 мг/м' внутривенно, 1-й и 8-Й дни |

| |Натулан |100 мг/м' внутрь сжедневно |

| |Преднизолон |40 мг/м' ежедневно |

Длительность цикла и перерыва те же, что при схеме MOPP

Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана,

хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с

гилоплазией кроветворения.

Способ лсчения первичного больного выбирают в зависимости от стадии,

гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом

выбора для больных IА – IIА стадиями является радикальная лучевая терапия.

Больным с 1Б, IIБ, IIIА, IIIБ, IVА стадиями предпочтительнее назначать

сочетанную полихимио- и лучевую тералию, при IVБ – главным образом

химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотералии и

облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале

облучению, другие – полихимиотерапии, третьи проводят полихимио-терапию и

до и после облученин. При I Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия.

Иногда после проведения облучения и циклон полихимиотерапии назначают

длительное поддерживающее лечение: каждые 2 – 4 – 6 мес в течение 3 лет

применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами препаратов или

винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно.

Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической

лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного

безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества

больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к

увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после

окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи

заболевания миелобластными лейкозами и раком.

Неходжкинские лимфомы

На данные формы приходится около 2 % от всех злокачественных опухолей

человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев на 100 000

населения, вероятность развития лимфом увеличивается с возрастом.

Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что

большинство злокачественных лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают

онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом

человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был

выделен от больных с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи) .

Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение

вируса Эпстайна-Барр в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на

востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение лимфом

наследственных факторов. Частота лимфом выше в группе людей с

наследственными иммунологическими дефектами у больных, страдающих

заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни

Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами, у

лиц, принимающих иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего

излучения.

В патогенезе заболевания большое значение придают хромосомным нарушениям.

Получены важные свидетельства вовлечения генов иммуноглобулинов в неслучай-

ные транслокации хромосом при В-клеточной лимфоме Беркитта (1 8; 14, 8; 22,

2; 8). На хромосоме 8, участвующей во всех транслокациях при лимфоме

Беркитта, определен эквивалент онкогена вируса миелоцитоматоза птиц.

Считают, что экспрессия этого гена усиливается под влиянием активных генов

иммуноглобулинов при их сближении в результате транслокации.

Фенотипическая принадлежность клеток, составляющих опухоль, определяется

с помощью специфических антисывороток.

Показано, что около 40 % нехолжкинских лимфом происходит из

моноклональной популяции В-лимфоцитов, !8 – 20 % – из Т-клеток и лишь в

некоторых случаях тип опухолевых клеток определить не удается.

Единой классификации неходжкинских лимфом не существует. Во всех

современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских

лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в

лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного)

и диффузного. Различия между отдельными классификациями связаны с

неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический субстрат

опухоли.

В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных

вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая

терминология – лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако под этими

терминами подразумеваются клетки, отличающиеся вследствие бластной

трансформации большим морфологическим многообразием.

В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами -

экслертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом

выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени

злокачествениости: низкая, промежуточная и высокая.

I. Низкая степень злокачественности:

а) из малых лимфоцитов;

б) фолликулярная, из малык расщепленных клеток;

в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;

II. Промежуточная стелень злокачественности:

г) фолликулярная, из больших клеток (расщеллениых и нерасщепленных);

ц) диффузная из малых расщепленных клеток;

е) диффузная, смешанная из малых расщеплснных и больших клеток;

ж) диффузная, из больших клеток.

III. Высшая степень злокачественности:

з) из больших клеток иимунобластов;

и) из лимфобластов;

к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта).

Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная, прочие).

Клиническая картина. Неходжкинские лимфомы часто начинаются с увеличения

одного или более лимфатических узлов, на которое в течение олределенного

времени обычно не обращают внимания. Увеличенные лимфатические узлы имеют

плотную консистенцию, подвижны, безболезненны и не сопровождаются общими

симптомами, но при развитии болезни появляются обычные для опухолей

признаки интоксикации – лихорадка, ночные поты, общая слабость, похудание.

Лимфоидные структуры поражают.ся повсюду в организме, опухолевые массы

могут локализоваться в забрюшинной области, брыжеечных, околоушных

лимфатических узлах, средостении. Поражение лимфатических узлов переднего

средостения не столь характерно для неходжкинских лимфом, как для

лимфогранулематоза, при котором медиастинальнан лимфаденопатия отмечается у

50 – 70 % больных в начале заболевания. Увеличение лимфатических узлов

может вести к нарушению лимфооттока и развитию отеков дистальнее

увеличенных лимфатических узлов. Сдавление лимфатических путей увеличенными

паравертебральными лимфатическими узлами вызывает формирование хилезного

плеври-та и асцита, увеличение брыжеечных лимфатических узлов может

проявляться кишечной непроходимостью, кровотечениями, инвагинацией. При

забрюшинном расположении опухолевых узлов возможна обструкция мочеточников,

ведущая к почетной недостаточности. Увеличение селезенки обнаруживают

часто, у 20% больных – в начале заболевания, со временем спленомегалия

становится значительной и может сопровождаться явлениями гиперспленизма;

отмечается и изолированное поражение селезенки.

Приблизительно у 30% больных опухоль первоначально может локализоваться

во внелимфоидных органах и тканях – печени, костях, коже и т. д.

Внелимфатиче-ская первичная локализация более характерна для больных с

диффузными формами неходжкинских лимфом и редко наблюдается при нодулярной

форме.

Желудочно-кишечный тракт может поражаться в начале болезни или при

генерализации процесса. При этом наблюдаются синдром мальабсорбции,

перфорация, кровотечение; первичная (изолированная) лимфома желудка

клинически мало отличима от раковой опухоли. Увеличение печени и желтуха в

начале заболевания наблюдаются нечасто, но при биопсии у 20 % больных уже

обнаруживается лимфоидная инфильтрация органа. Лимфома кости сопровождается

лизисом костной ткани, поражаются бедренные кости, голень, лопатки, кости

таза.

Описаны первичные лимфомы легких, щитовидной железы, яичек, женских

половых органов и слюнных желез, причем гистологически в этих случаях

обнаруживают диффузные формы (из больших клеток, иммунобластов и

лимфобластов).

Может поражаться нервная система, чаще происходит компрессия спинного

мозга в результате экстрадурального расположения лимфомы. Менингеальные

проявления необычны для лимфомы у взрослых, но нередки у детей, у которых

они наблюдаются в 25 % случаев.

Неходжкинская лимфома может возникать как первичная кожная опухоль.

Болезнь Сезари – Т-клеточиый вариант нехолжкинской лимфомы

характеризуется хронической эритр»дермией с диффузной лимфоцитарной

иифильтрацией дермы, выходом аномзльных лимфоцигов в кровь и поражением

костного мозга. Грибавилный микоз – доброкачественная Т-клеточная лнифома

кожи. В отлнчие от болезни Сезари при грибовидном микозе редко наблюдается

лейкемизацня. Клиническая картина полиморфна, на ранних стадиях

характеризуется неспецифнческой васпалительной эритеиой кожи, затем

небольшой инфильтрацией атипичимми лнмфоидными клетками в виде бляшек и

последую-шнм появлением опухолевых узлов, легко подвергающихся язвениому

распаду.

В отдельную форму выделена лимфома Беркитта, которая может быть в двух

вариантах: энлемическом африканском (распространена среди населения

Восточной Африки и Новой Гвинеи) и неафриканском (спорадические случаи в

Америке, Англии и Канаде). При африканском варианте болеют чаще мальчики в

возрасте в среднем 7 лет. Болезнь обычно начинается как экстралимфатическая

опухоль, локализованная в костях верхней и нижней челюсти, а также яичках.

Возможен переход в острый лейкоз. При неафриканском варианте эа-болевают

дети более старшего возраста (в среднем 11 лет), поражение костей

нехарактерно, чаще опухоль локализуется в органах живота и таза, в 1/3

случаев в процесс вовлекается костный мозг.

Присоединение лихорадки, ночной потливости, снижение массы тела,

генерализация процесса с поражением нелимфоидных органов и тканей (печени,

легких, костей) свидетельствует о прогрессировании и плохом прогнозе. В

некоторых случаях, главным образом при диффузных лимфомах группы высокой

степени злокачественности, заболевание сразу начинается с лихорадки,

интоксикации, геморрагического васкулита, гемолитиче-ского синдрома,

артралгий и артритов, крапивницы. Эти симптомы могут значительно опережать

появление опухолевых образований. Гипертермически-токсический и

гемолитический варианты течения без очевидного очага опухолевого роста,

доступного биопсии (особенно при расположении лимфомы в средостении,

легких, забрюшинном пространстве) представляют большие трудности для

распознавания.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. У больных с лимфомой в крови

изменения либо отсутствуют, либо выявляются небольшой лейкоцитоз и

лимфоцитоз. При нодулярном варианте в мазке крови или в лейкоконцентрате

могут быть обнаружены лимфоциты с расщепленным ядром. Иногда отмечаются

эозинофилия и увеличение числа эозинофилов в миелограмме. Количество

тромбоцитов нормальное, но в дальнейшем оно может снижаться. Число

эритроцитов не изменено, в некоторых случаях развивается АГА с

положительной прямой пробой Кумбса. СОЭ чаше повышена. Картина пунктата

костного мозга неспецифична. В то же время в трспанате костного мозга у 1/3

бальных, чаще с нодулярным вариантом и диффузной зрелоклеточной лимфомой,

могут обнаруживаться пролифераты лимфоидных клеток, которые имеют

диагиостическое значение. Лейкемическая фаза, когда процесс уже неотличим

от лейкоза, редко наблюдается у взрослых больных, но развивается у 25 %

детей.

При пункции и биопсии опухолевых узлов (лимфатических узлов, селезенки и

т. д.) выявляют нодулярную или диффузную опухолевую пролиферацию лимфоидных

клеток того или иного морфологического типа.

Наряду с морфологическим изучением проводят иммунологическое

фенотипиронание опухолевых клеток с выявлением иммуноглобулиновых

поверхностных маркеров В-клеток, тестом розеткообразования с эритроцита-ми

барана (Т-клетки), а также использованием моноклональных антител к В- и Т-

клеткам.

Диагноз и дифференциальный диагноз. 0 лимфоме можно думать, когда

появляется какая-либо плотная опухоль в лимфатических узлах, селезенке и

других областях. Сохранение этой опухоли в течение длительного времени,

даже без других общих признаков заболевания, требует биопсии опухолевого

узла. При расположении лимфатических узлов в труднодоступных областях

проводят комплекс диагностических исследований для их выявления с целью

биопсии. Диагноз всегда морфологический, при всех случаях биопсии

необходимо отпечатки полученного материала сравнивать с данными

гистологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят с лимфогранулематозом. Критериями

отличия является то, что неходжкинские лимфомы чаще, чем лимфогранулематоз,

локализуются вне лимфатических узлов (соответственно в 40 и 10 % случаев) и

уже в момент постановки диагноза обнаруживают признаки генерализации, в

связи с чем стадии I и II диагностируют редко.

Окончательное разграничение основывается на морфологических данных.

Дифференциальный диагноз с реактивными лимфаденитами.

Лечение и прогноз. Лечение зввисит от клинической стадии и характеристики

опухолевых клеток, составляющих субстрат опухоли. Выделение стадий

проводится по тем же признакам, что и при лимфогранулематозе. У больных с I

и II стадиями болезни может применяться только лучевая терапия,

локализоваиные лимфомы, например желудка, селезенки, требуют хирургического

лечения, удаление опухоли с последующей химиотерапией или иногда даже без

нее ведет к длительной ремиссии. Больным с III и IV стадиями (на этих

стадиях болезнь диагностируют чаще) назначают преимущественно

полихимиотерепию. Успешно используемая при лимфогранулематозе схема МОРР в

большинстве случаев неэффективна, более оптимальной является комбинация

цикло-фосфана, адриамицина, винкристина, преднизолона, а также блеомицин.

Однако тактика лечения у этих больных может быть разной в зависимости от

цитологического состава опухоли. Агрессивную полихимиотерапию проводят

больным неходжкинской лимфомой группы высокой и промежуточной степени

злокачественности, имеющим при естественном течении заболевания

продолжительность жизни 1 – 2 года. В результате полихимиотерапии у 60 %

больных достигают полной ремиссии, безрецидивное течение возможно до 5 лет

и более. У больных лимфомой низкой степени злокачественности, средняя

продолжительность жизни которых составляет и при естественном течении около

5 лет, допустимо определенное время только наблюдение или

назначение палиативной лучевой терапии и монохимиотерапии, например

хлорбутином.

Современные методы лечения позволяют продлевать жизнь значительной части

больных и добиввться полного выздоровления у 50 % больных с I и II стадиями

заболевания.

Страницы: 1, 2