при нейродермите на сгибательных.

Таким образом, пациентке выставляется диагноз ограниченный

нейродермит.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз:

Ограниченный атопический нейродермит в стадии обострения.

Диагноз основывается на следующих данных:

За нейродермит говорят:

1. Жалобы на высыпания на коже лица, заушной области и шеи,

сопровождающиеся сильным зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и

чувство стягивания в зоне очагов.

2. Наличие значительной симпатергической реакции в виде стойкого

белого дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса -

патогномоничные для нейродермита признаки.

3. Типичная для нейродермита локализация высыпаний, представленых

папулами.

4. Наличие полированных ногтевых пластинок в результате

расчесывания кожи, обусловленного сильным зудом.

5. Характерные изменения в области шеи, представленные очагами

гиперпигментации в виде диффузно расположенных пятен бурого цвета

неправильной формы, дополняющими картину лихенификации пораженных

участков.

Ограниченный процесс подтверждается тем, что высыпания распологаются на

коже лица, век, заушной области и задней поверхности шеи.

Атопический подтверждается наличием в анамнезе экссудативного

диатеза.

О стадии обострения свидетельствует то, что за последнее время у больного

наблюдается не улучшение , а ухудшение: усиление зуда, новые высыпания.

X. ЛЕЧЕНИЕ .

Мероприятия общего характера. Необходимо строгое соблюдение диеты с

ограничением острых, копченых продуктов, пряностей, маринадов, шоколада,

цитрусовых, крепких мясных бульонов, какао, яиц, цельного коровьего молока

и др.

В помещении, где находится больной, необходимо ежедневно проводить влажную

уборку, в нем не должно быть ковров, чтобы исключить возможную

сенсибилизацию к клещам домашней пыли. В спальне недопустимо держать

аквариумы, цветущие растения, домашних животных. Если имеется

сенсибилизация к шерсти или к перхоти животных, с ними вовсе лучше

расстаться. Одежда больного нейродермитом по возможности должна быть

удобной, просторной, исключать давление и трение кожи в местах естественных

складок, не рекомендуется носить одежду из синтетических и шерстяных

тканей.

Большое значение имеет охранительный режим: полноценный сон, исключение

стрессовых ситуаций, переутомления. Больным нейродермитом рекомендовано

ограничение водных процедур, так как сухая кожа склонна к воспалительной

реакции после контакта с водой, однако благотворное влияние оказывают ванны

с крахмалом, отрубями, хвоей.

Санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес,

гастрит и др.) является важным условием в комплексной терапии нейродермита.

В лечении нейродермита для уменьшения невротических реакций назначают

седативные и психотропные препараты. Из препаратов растительного

происхождения предпочтительно применять настойку пиона и корня валерианы. В

терапии используют также транквилизаторы и антидепрессанты (в частности

трициклические антидепрессанты с антигистаминной активностью - доксепин и

др.).

При нарушении функции пищеварительной системы в комплексном лечении

необходимо применение ферментативных препаратов (фестал, мезим форте,

дигестал, панзинорм, панктеатин, креон), при дисбактериозе кишечника -

эубиотиков (бифидумбактерин, ацилакт, бификол, хилак форте, бифи-форм).

Немаловажную роль в терапии тяжелых хронических форм нейродермита играют

гепатопротекторы (эссенциале и др.).

Системное лечение.

Купирование обострения заболевания

Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями

экзематизации, гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей

интоксикации, особенно при присоединении вторичной инфекции, подлежат

госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную

терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью

производится парентеральное (внутривенное капельное) введение гемодеза,

антигистаминных препаратов 1-го поколения (клемастин, хлоропирамин), а

также системных глюкокортикостероидов (ГКС) (бетаметазон, дексаметазон).

Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в

пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и

системная антибактериальная терапия, которую следует проводить на фоне

внутривенной дезинтоксикационной терапии с целью предотвращения возможного

обострения кожного процесса на введение антибиотиков. Выбор системного

антибиотика проводится с учетом фармакологического анамнеза и

бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность

антибактериальной терапии не превышает 7–10 дней. В случаях тяжелого

обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез который

освобождает организм от циркулирующих иммунных комплексов и повышает

чувствительность к проводимой медикаментозной терапии.

В острой фазе заболевания в целях десенсибилизации назначают внутривенные

инъекции - 30% раствор тиосульфата натрия или 10% раствор глюконата

кальция.

Базисная терапия

После купирования обострения кожного процесса больному проводится

индивидуальный подбор базисной терапии, которая заключается в назначении

антагонистов Н1-рецепторов антигистаминных препаратов; препаратов,

обладающих, помимо антигистаминного действия, способностью тормозить

активацию клеток-мишеней аллергии, мембраностабилизирующих препаратов;

топических стероидов, способных подавлять активность аллергического

процесса непосредственно в коже. Базисная терапия назначается как в

комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического

лечения в реабилитационном периоде.

Антигистаминные препараты. Если в период обострения препаратами выбора

являются антигистаминные препараты 1-го поколения, то в подострый период

лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия

антигистаминные препараты 2-го поколения: лоратадин, эбастин, цетиризин,

фенистил и другие в обычных терапевтических дозах. Нередко приходится

комбинировать применение препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го

поколения, что обеспечивает необходимый таким больным седативный эффект и

потенцирует силу и длительность антигистаминного действия. Препараты I

поколения: хлорфенирамин, хлоропирамин, клемастин, дифенгидрамин,

мебгидролин, фенирамин, прометазин. Препараты II поколения: астемизол,

терфенадин, фексофенадин. Препараты III поколения: цетиризин, эбастин,

лоратадин. Используют также блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов с

антисеротониновой активностью (ципрогептадин) и стабилизаторы мембран

тучных клеток (кетотифен и др.). В последние годы предпочтение отдают в

основном антигистаминным препаратам II и III поколений, так как они

обладают пролонгированным действием и не имеют побочных влияний на ЦНС,

выражающихся в заторможенности, сонливости, нарушении координации движений

и быстроты реакции.

Мембраностабилизирующие препараты. К препаратам этой группы, применяемым

для лечения АД, относят кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты,

имеющие сходный механизм действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток

и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется

развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с

антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с

основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в

реабилитационном периоде на длительный срок (кромоглициевая кислота на 1–2

мес, кетотифен минимально на 3 мес, иногда несколько лет).

Топические ГКС. Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю

фазу аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного эффекта

этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, следовательно,

происходят снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный

ангиоспазм, торможение синтеза глюкозаминогликанов, коллагена и эластина,

повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса

лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных

клеток и т.д. В соответствии с Европейской классификацией активности

топические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые,

средние, сильные и очень. Выбор препарата определяется стадией болезни,

фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.

При осложнении процесса присоединением вторичной инфекции, фурункулезом

необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия (оксациллин,

диклоксациллин, цефалоспорины I и II поколений, клиндамицин или линкомицин,

эритромицин.

В последнее время для лечения больных нейродермитом стали использовать

иммунные препараты: для стимуляции Т-лимфоцитов применяют левамизол,

препараты тимуса - тактивин, тимоген, тималин; для поддержания В-клеточного

иммунитета - миелопид. Не утратили актуальности курсы витаминотерапии,

преимущественно группы В, а также витамины А и Е.

Местное лечение

1. При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки,

аэрозоли, влажно-высыхающие повязки.

2. При остром воспалительном процессе без мокнутия – примочки, аэрозоли,

водные болтушки, присыпки, пасты, кремы.

3. При подостром воспалительном процессе – кремы, пасты, присыпки.

4. При хроническом неспецифическом воспалительном процессе – мази,

согревающие компрессы.

5. При выраженной инфильтрации в очагах – мази и кремы с кератолитическими

свойствами.

6. В стадии регресса кожного процесса – мази, бальзамы и кремы с

биологическими добавками и витаминами .

Наружно для лечения нейродермита применяют резорциновые, борные, таниновые

примочки, пасты, содержащие деготь, нафталан, ихтиол, жидкость АСД-3

фракцию. На ограниченные участки поражения накладывают кортикостероидные

мази: синафлан, целестодерм, дипрогент, бетновейт и др. В настоящее время

предпочтительно применять негалогенизированные кортикостероидные препараты

пролонгированного действия, не приводящие к истончению и атрофии кожи.

Учитывая минимум побочных явлений, удобство применения (1 раз в сутки в

виде кремов, мазей и лосьонов), негалогенизированные кортикостероиды

(мометазон фуроат, метилпреднизолон, гидрокортизона 17-бутират) безопасны в

лечении детей младшего возраста.

Физиотерапия.Важнейшим компонентом комплексной терапии нейродермита

является светолечение (УФО обычной кварцевой лампой, селективная

фототерапия). Селективную фототерапию (средневолновые ультрафиолетовые лучи

на длине волны 315-320 нм) назначают больным только при отсутствии острых

воспалительных явлений. Курс лечения включает 15-20 процедур.

Из немедикаментозных методов лечения в последние годы применяют также

внутривенное лазерное облучение крови, эндоваскулярную лазерную терапию в

сочетании с гемосорбцией, магнитолазеротерапию, гипербарическую

оксигенацию. Наружное применение гелий-неонового лазера (лазертерапия) на

очаги мокнутия и импетигинизации при обострении способствует быстрейшему

выздоровлению и значительно сокращает сроки пребывания больного в

стационаре. Рефлексотерапия в виде акупунктуры, лазерпунктуры не только не

утратила своей актуальности, но порой является для больных единственным

методом лечения, позволяющим поддерживать состояние ремиссии и избегать

тяжелых обострений.

Санаторно-курортное лечение на Черноморском побережье, на Мертвом море

благотворно влияет на течение болезненного процесса, на долгие месяцы

продлевает ремиссию и является одним из этапов в комплексной терапии

нейродермита.

ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОТО БОЛЬНОГО.

Режим больного - общий, лечебно-охранительный с исключением

эмоционального перенапряжения.

Диета - молочно-растительная с исключением раздражающих продуктов и

пищевых аллергенов.

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический

характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не

решен. Основываясь на имеющихся данных, больной следует назначить

седативную, десенсибилизирующую, иммуностимулирующую и общеукрепляющую

терапию.

Местно следует использовать противовоспалительные,

кератолитические, разрешающие средства, физиолечение.

Общая терапия.

1.Седативные.

- Rp:Tincturae Valerianae 30 ml Успокаивающее действие

на ЦНС.

D.t.d. №2

S. По 25 капель 3 раза в день.

2 Десенсибилизирующие.

Rp: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d. №20

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

3.Иммуностимуляторы.

Метилурацил (Methyluracilum).

Стимулятор метаболических процессов. Ускоряет процессы клеточной

регенерации, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты.

Также оказывает противовоспалительное действие.

Rp. Methyluracili - 0,5

D.t.d. N. 50 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

3.Витаминотерапия.

Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).

Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет

наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции

окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует

синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению

клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

Rp: Dragee ”Aevit” №30

D.S.по 1 дражже 3 раза в день.

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2, 5 % 1 ml

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Пo 1 мл внутримышечно

4.Физиолечение

УФО, дарсонвализация.

Местная терапия.

- В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует

использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом

соответствует характеру процесса: хроническое воспаление,

сопровождающееся инфильтрацией, паракератозом и шелушением.

Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за

счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует

разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги,

что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более

глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая

основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

При нейродермите следует применять нераздражающие мази.

В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие

вещества:

- сера.

Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет

расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных

процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

- салициловая кислота.

Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает

отшелушивание рогового слоя,

Rp.: Acidi salicylici - 2,0

Sulfuris praecipitati - 2,0

Lanolini ad 100,0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

Rp:Ichtioli 3,0

Vaselini 30,0

M.f.ung.

D.S. Наружное. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день.

- Противозудные мази с ментолом, анестезином.

Rp.: Mentholi 1, 0

Spiritus aethylici 90 % 50 ml

M.D.S. Раствор ментола спиртовой

Наружное (для растираний)

- Мази содержащие глюкокортикостеройды

Синафлан, Флуцинар,Фторокорт.

Rp: Unguentum Synaflani 0, 025 %

D.S. тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка

втирая в

кожу.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

28.03.02г.

1. Пульс - 72/мин

Частота дыхания - 18/мин

Температура тела - 36,6

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной. Локальный

статус.

Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,

заушной области и шеи. Отмечает снижение зуда, улучшение общего

самочувствия, нормализацию сна.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет. По

имеющимся - побледнение очагов, уменьшение шелушения.Новых высыпаний нет,

имеющиеся без изменений. Физиологические отправления в норме.

3. Назначения.

- Диета - молочно-растительная с исключением раздражающих продуктов

и пищевых аллергенов.

- Rp:Tincturae Valerianae 30 ml

D.t.d. №2

S. По 25 капель 3 раза в день

- Rp: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d. №20

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

- Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp.: Mentholi 1, 0

Spiritus aethylici 90 % 50 ml

M.D.S. Раствор ментола спиртовой

Наружное (для растираний)

- Rp: Unguentum Synaflani 0, 025 %

D.S. тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка

втирая в

кожу.

- Rp:Ichtioli 3,0

Vaselini 30,0

M.f.ung.

D.S. Наружное. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день.

29.03.02г.

1. Пульс - 76/мин

Частота дыхания - 18/мин

Температура тела - 36,8

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Локальный статус. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет,

имеющиеся без изменений.

Физиологические отправления в норме.

3. Назначения

- - Rp:Tincturae Valerianae 30 ml

D.t.d. №2

S. По 25 капель 3 раза в день

- Rp: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d. №20

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

- Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp.: Mentholi 1, 0

Spiritus aethylici 90 % 50 ml

M.D.S. Раствор ментола спиртовой

Наружное (для растираний)

- Rp: Unguentum Synaflani 0, 025 %

D.S. тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка

втирая в

кожу.

- Rp:Ichtioli 3,0

Vaselini 30,0

M.f.ung.

D.S. Наружное. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день

30.03.02г.

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 18/мин

Температура тела - 36,7

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Жалоб на новые высыпания на коже лица, заушной области и шеи нет. Зуд

не беспокоит. Спит хорошо. Общее состояние удовлетворительное.

Намечается тенденция к разрешению процесса: отсутствие новых

высыпаний, побледнение имеющихся, отсутствие шелушения.

Назначения.

- Rp:Tincturae Valerianae 30 ml

D.t.d. №2

S. По 25 капель 3 раза в день

- Rp: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d. №20

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

- Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp: Unguentum Synaflani 0, 025 %

D.S. тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка

втирая в

кожу.

- Rp:Ichtioli 3,0

Vaselini 30,0

M.f.ung.

D.S. Наружное. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день

01.03.02.

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 18/мин

Температура тела - 36,7

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больной.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет,

имеющиеся без изменений, побледнение имеющихся, отсутствие шелушения.

Физиологические отправления в норме.

3. Назначения

- Rp: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d. №20

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

- Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp:Ichtioli 3,0

Vaselini 30,0

M.f.ung.

D.S. Наружное. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день

XVII. ЭПИКРИЗ

Бармин Станислав Алексеевич, 19 лет, находится на стационарном

лечении в ОКВД с 19 марта 2002 года по поводу ограниченного атопического

нейродермита в стадии обострения.

Больной поступил с жалобами на высыпания на коже лица, заушной

области и шеи, сопровождающиеся сильным зудом, на сухость кожи, ее

шелушение и чувство стягивания в зоне очагов, а также на общую

слабость, недомогание и периодическую бессонницу.

При объективном обследовании на коже лица, заушной области и шеи

обнаружены папулезные высыпания, сливающиеся в очаги лихенификации.

Процесс сопровождался зудом и шелушением. Выявлена значительная

симпатергическая реакция в виде стойкого белого дермографизма и

выраженного пиломоторного рефлекса. Ногтевые пластинки кистей полированы.

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови

(заключение: эозинофилия), общий анализ мочи (заключение:

без патологий), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат

отрицательный).УЗИ почек (в анамнезе пиелонефрит).

Назначено следующее лечение:

- Rp:Tincturae Valerianae 30 ml

D.t.d. №2

S. По 25 капель 3 раза в день

- Rp: Tab. Ketotifeni 0,001

D.t.d. №20

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день.

- Methyluracili по 1 таблетке 2 раза в день.

- Rp.: Mentholi 1, 0

Spiritus aethylici 90 % 50 ml

M.D.S. Раствор ментола спиртовой

Наружное (для растираний)

- Rp: Unguentum Synaflani 0, 025 %

D.S. тонким слоем на пораженные участки 2 - 3 раза в день, слегка

втирая в кожу.

- Rp:Ichtioli 3,0

Vaselini 30,0

M.f.ung.

D.S. Наружное. Смазывать пораженные участки кожи 2 раза в день

В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчезновение

зуда, нормализация сна, тенденция к разрешению процесса (отсутствие

новых высыпаний, побледнение имеющихся, отсутствие шелушения).

Рекомендовано:

1. Продолжать назначенное лечение с соблюдением охранительного

режима.

2. Придерживаться молочно-растительной диеты с исключением

раздражающих продуктов и пищевых аллергенов.

3. Избегать стрессовых ситуаций.

4. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны;

принимать седативные препараты, витамины группы В и С.

5. В летний период носить легкую открытую одежду, чаще бывать на

открытом воздухе, солнце, купаться.

6. Соблюдать правила личной гигиены - чаще мыться с мылом, под

душем, принимать ванну.

7. Регулярное диспансерное наблюдение.

8. Санаторно-курортное лечение на курортах Южного берега Крыма, а

также на курортах с серными, сероводородными, йодобромистыми и

радоновыми источниками.

.

XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для

врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина,

1989,- 672 с.

* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.-

Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-

Харьков: "Торсинг", 1998, тт. I, II.

* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко,

Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издательство УДН,

1990,- 125 с.

* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,-

464 с.

Страницы: 1, 2