тромбомодулина или гепариноподобных молекул. При повреждении

антикоагуляционный потенциал эпителия меняется на прокоагуляционный с

высвобождением ряда тканевых факторов, возможно влияющих на белки

межклеточного пространства, которые играют роль в клеточной адгезии и

формировании тромбов. На сегодняшний день вопрос — каково влияние

эстрогенов или гестагенов (в том числе ряда таковых третьего поколения) на

данный механизм регуляции гемостаза — остается недостаточно выясненным и

требует дальнейшего изучения.

Как известно, гемостаз состоит из двух взаимоуравновешивающих друг друга

компонентов — это свертывающая система, способствующая образованию фибрина

и фибринолитическая система, растворяющая этот фибрин. Прием гормональных

противозачаточных таблеток повышает активность свертывающей системы, но это

повышение зависит от дозы гормонов. Рассмотрим влияние ОГК на обе эти

системы.

Свертывающая система крови в основном действует путем активации перехода

протромбина в тромбин с одновременным превращением фибриногена в фибрин.

Активаторами подобного перехода служат ряд ставших энзимами проэнзимов

(протромбин, факторы X, IX, VII, XI, XII и прекалликреин), а также

кофакторы, регулирующие ферментную специфичность (факторы V, VIII, тканевой

фактор, высокомолекулярный кинино-ген). В противовес этим изменениям

одновременно включаются два ингибирующих фактора — ингибитор протеиназы

антитромбин III и белков С и S. Нарушение этого механизма на каком-либо

этапе ведет к развитию про- или антикоагуляционного патологического

состояния, что подтверждается повышением риска тромбоза у пациенток с

врожденным дефицитом данных факторов .

Еще в начале 70-х годов было описано снижение уровня антитромбина III у

женщин, принимавших ОГК, однако, в дальнейшем было доказано, что этот

уровень даже при длительном приеме половых стероидов редко достигает 60% от

нормы . С появлением в арсенале врача новых низкодозных ОГК эти изменения и

вовсе стали исключительно редки .

Таким образом, минимальные изменения уровней антитромбинаIII и свободного

протеина 8 (до 10% и 20% соответственно), а также отсутствие значимых

изменений фибринопептида А (наиболее информативного маркера коагуляционной

активности) при приеме препаратов третьего поколения не вызывает увеличения

риска тромбоза — не обнаружено существенных различий во влиянии на факторы

гемостаза между последними .

Фибринолитическая система является второй составной частью

гемостатического баланса организма, в которой плазминоген превращается в

плазмин. Одним из основных активаторов этого процесса является энзим клеток

эндотелия — активатор тканевого плазминогена (Т-РА). Рядом исследователей

было обнаружено, что снижение уровней плазминогена ТРА и повышение такового

ингибитора активатора плазминогена (РАI) обуславливает увеличение риска

развития тромбоэмболических осложнений при приеме. Такая активность может

быть проконтролирована путем измерения количества конечного субстрата

гемостатического процесса — продуктов деградации фибрина (FbDPs). В

работах, в которых это количество было определено, был сделан вывод о том,

что у женщин, принимавших высокодозные ОГК (50 и более мкг ЕЕ), уровень

FbDPs повышался более, чем на 100%, что подтверждало заявление о

зависимости риска развития тромбоэмболических осложнений от дозы гормонов в

ОГК .

Таким образом, исследования последних лет не дают основания предположить,

что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако,

такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов,

содержащих 50 мкг ЕЕ. В то же время не имеется достаточных объяснений

эпидемиологической связи между их приемом и увеличением числа

тромбоэмболических поражений, даже при использовании новейших низкодозных

комбинаций. Одним из предположений может служить нераспознанный врачом

дефект системы гемостаза, например врожденный дефицит антитромбина III и

протеинов С и S, который можно было бы предположить при тщательном сборе

анамнеза, особенно семейной его части. В рекомендациях Европейского

общества контрацепции также дан совет для минимизации риска

тромбоэмболических осложнений назначать только низкодозные современные

противозачаточные препараты, а также отменять прием этих комбинаций перед

предстоящими оперативными вмешательствами.

6. Сосудистые осложнения

Они, как правило, связываются с изменениями липидного обмена. Ряд

гестагенов, особенно производных 19-нортестостерона, повышают содержание в

сыворотке крови фракции липопротеинов низкой плотности (ЛНП) при

одновременном снижении фракции липопротеинов высокой плотности (ЛВП), что

является признанным фактором риска развития сердечно-сосудистых

заболеваний.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме ОГК напрямую

связывается с изменениями уровней липопротеинов сыворотки крови — в

последнее десятилетие было опубликовано более 100 работ, посвященных этим

изменениям.

В экспериментальных исследованиях, посвященных роли липопротеинов в

формировании различных сердечно-сосудистых осложнений, было

продемонстрировано, что избыточный уровень ЛНП обладает атерогенным

действием на сосудистую систему, стимулируя образование атеросклеротических

бляшек интимы сосудов и, как следствие, тромбообразование в области

пораженных частей сосудов, приводя в конечном итоге к инфарктам и

инсультам. ЛВП, в противоположность первым, обладают сосудопротективным,

антиатерогенным действием, способствуя элиминации атеросклеротических

наложений и снижая, таким образом, риск вышеуказанных заболеваний.

Полученные данные о негативном действии прогестагенов на липидный

метаболизм (повышение уровней ЛНП с одновременным снижением таковых ЛВП)

были подтверждены целым рядом работ, в основном эти выводы относились к

устаревшим высокодозным ОГК первого и второго поколений, содержащим

высокоандрогеничные прогестагены.

По полученным в результате исследований данным следует, что все

современные низкодозные ОГК, вне зависимости от фазности, снижают уровень

ЛНП, а трехфазные норгестиматсодержащие комбинации дополнительно снижают на

3—4% и соотношение ЛНП/ЛВП, которое является важнейшим фактором риска

развития сердечно-сосудистых осложнений (чем ниже это соотношение, тем ниже

риск). Также было продемонстрировано достоверное снижение уровней ЛНП и

незначительное, но постоянное повышение таковых ЛВП в течение первых трех

циклов приема препаратов третьего поколения.

Следует заметить, что зависимость между изменениями липидного метаболизма

при приеме ОГК и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний не

является прямой, т.е. каждый из трех основных классов липопротеинов

содержит целый ряд отдельных субфракций, обладающих различными

биологическими характеристиками, а большинство работ, посвященных их роли в

развитии сердечно-сосудистой патологии, было проведено в основном на

мужчинах, гораздо чаще, чем на молодых женщинах. Известно, что эстрогены

обладают прямым защитным действием в отношении сосудистых стенок, что

предохраняет их от атероматозных поражений. При введении эстрогенов

существенно увеличивается уровень ЛВП, что также является защитным фактором

против сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, положительное

действие эстрогенов на метаболизм липидов может сбалансировать

неблагоприятное действие гестагенов, особенно обладающих высокой степенью

андрогеничности.

Современные низкодозные ОГК созданы на основе баланса сосудопротективного

действия эстрогенов по отношению к действию гестагенного компонента ОГК —

препараты последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в

отношении сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленной их хорошей

компонентной сбалансированностью.

Изменения величины артериального давления также является одним из важных

параметров в оценке безопасности того или иного препарата. Это обусловлено

тесной взаимосвязью между повышением АД и развитием различных сосудистых

осложнений (от кратковременной ишемии ткани головного мозга до тяжелых

инсультов и субарахноидальных кровоизлияний). Стоит вспомнить, что еще

относительно недавно в руководствах по гинекологии повышенное артериальное

давление описывалось как абсолютное противопоказание к применению ОГК. Это

предписание было оправдано высоким содержанием стероидных компонентов в

препаратах и опытом наблюдений за возникающими осложнениями в первые

десятилетия широкого использования комбинированных противозачаточных

препаратов. Однако, с появлением в арсенале врача ОГК, содержащих

высокоселективные прогестагены последнего поколения (гестоден, норгестимат

и дезогестрел), а также низкие дозы эстрогенов, подобное однозначное

отношение к их применению у пациенток с повышенным артериальным давлением

изменилось — в ряде случаев это состояние перешло из разряда абсолютных в

разряд относительных противопоказаний. Это обуславливалось появлением

данных о практическом отсутствии влияния современных ОГК на параметры как

систолического, так и диастолического артериального давления .

Аллергические осложнения при использовании ОГК (как правило, это экзема

или уртикарная сыпь) встречаются не чаще, чем при приеме других

медикаментов, и предотвращение их появления требует лишь внимательного

сбора анамнеза.

7. Побочные эффекты при приеме ОГК

Побочные эффекты — это развивающиеся при использовании контрацептивов

симптомы или состояния, которые, хотя и причиняют неудобства, тем не менее,

не способны угрожать здоровью пациенток. Проведенный нами опрос врачей

женских консультаций в ряде крупных городов России показал, что зачастую

даже они не видят четкой разницы между осложнениями и побочными эффектами

при приеме ОГК. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо

контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным

принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке

минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую

надежность и безопасность метода.

Несмотря на весьма существенно пониженную дозировку входящих в состав ОГК

стероидов, обусловившую снижение частоты развития побочных эффектов, по

данным различных авторов, в Восточной Европе частота их появления при

применении современных ОГК в среднем составляет от 3% до 30%.

По существующей общепринятой классификации побочные эффекты ОГК можно

подразделить на малые (минорные) и серьезные (мажорные) состояния.

Малые (минорные) побочные эффекты ОГК

головные боли;

кровянистые межменструальные выделения и кровотечения;

нагрубание молочных желез;

тошнота;

анорексия;

аменорея;

головокружение;

увеличение массы тела;

гирсутизм;

метеоризм;

акне;

хлоазма,

кожные высыпания;

судороги в икроножных мышцах и мышцах живота;

лабильность настроения;

пастозность конечностей.

Достоверно чаще встречаются побочные эффекты гастроин-тестинальной,

нервной и гормональной природы. На фоне подавления овуляции ОГК не вызывает

удивления тот факт, что многие жалобы пациенток в первых циклах их приема

сходны с таковыми у беременных (тошнота, анорексия, а также вегетативная

симптоматика — головная боль, лабильность настроения и проч.).

Боли и судороги в икроножных мышцах и мышцах живота встречаются довольно

редко (2% от всех побочных эффектов).

Возможным кожным побочным эффектом может явиться появление

телеангиоэктазий, узелковой эритемы и фотосенсибилизации. Крайне редко

можно наблюдать алопецию. Все перечисленные состояния также быстро проходят

после отмены препарата.

В отношении инфекций в настоящее время имеется предположение, что женщины,

применяющие гормональные контрацептивы, чаще страдают от таких вирусных

инфекций, как ветряная оспа, инфекций респираторного и мочевого тракта, а

также теносиновиитами и некоторыми формами аллергического полиартрита.

Однако работы последних лет показали отсутствие подобных побочных эффектов

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8