|
которые на рентгенограммах и томограммах прилежат к органам средостения,
сливаясь с ними. Кроме того, этот метод может быть использован для более
четкого выявления различных новообразований средостения, уточнения их
взаимоотношения с расположенными здесь органами. Оттесняя медиастинальную
плевру со стороны средостения, удается уточнить расположение
новообразований по отношению к легкому в случаях, когда сращения в
плевральной полости не позволяют наложить пневмоторакс.
Для наложения переднего пневмомедиастинума больного укладывают на спину с
небольшим валиком под лопатками и отведенной кзади головой. В области
яремной вырезки грудины делают местную анестезию кожи и подкожной
клетчатки. За грудину вводят тонкую иглу, предпосылая раствор анестетика.
Убедившись, что конец иглы находится в клетчатке средостения, а не в
сосуде, к павильону ее присоединяют пневмотораксный аппарат и медленно,
дозированно в течение 7—10 мин, вводят 500—750 мл воздуха или кислорода.
Больному придается положение на спине с приподнятым ножным концом, а затем
— на здоровом боку, что необходимо для более направленного распределения
газа в пределах клетчаточных пространств. После этого выполняется
рентгенологическое обследование.
При наложении заднего пневмомедиастинума используют пресакральный доступ,
откуда газ по клетчатке забрюшинного пространства достигает задних отделов
средостения.
Для этого в положении больного на животе ниже верхушки копчика выполняют
местную послойную анестезию. Длинную тонкую иглу, предпосылая раствор
анестетика, проводят под копчик и далее выше в направлении к передней
поверхности крестца. Убедившись в том, что конец иглы располагается в
пресакральной клетчатке, а не в прямой кишке, с помощью пневмотораксного
аппарата поэтапно вводят до 1500— 2000 мл воздуха (не кислорода!). После
завершения этого этапа исследования больной в течение часа находится в
вертикальном или полусидячем положении. Периодически рентгенологическим
методом уточняется перемещение газа в восходящем направлении к заднему
средостению. После достижения им клетчаточных пространств заднего
средостения выполняется рентгенологическое обследование.
бронхография
Основными показаниями к применению этого метода в настоящее время являются:
подозрение на аномалию трахеи и бронхов, бронхоэктазии, другие хронические
нагноительные заболевания легких, туберкулез, некоторые формы
пневмосклерозов.
Для успешного выполнения бронхографии требуется специальная предварительная
подготовка больных, особенно отделяющих значительное количество мокроты,
так как в этом случае получить хорошее заполнение бронхов не представляется
возможным.
Для освобождения трахеобронхиального дерева от патологического содержимого
применяются как медикаментозные средства (отхаркивающие,
мокроторазжижающие, спазмолитические), так и специальные методы — паровые
ингаляции, ингаляции с муколитиками, ферментами, эндотрахеальные вливания,
лечебные бронхоскопии. Только убедившись в полноценности и эффективности
предпринятой подготовки, приступают к исследованию. В качестве контрастного
вещества наиболее удобной является смесь сульфата бария и порошка из корня
алтея. Перед введением смесь подогревается до 36—37 °С. В большинстве
случаев исследование проводится под местным обезболиванием. Для этой цели
используют препараты дикаина, растворы новокаина, тримекаина.
Для введения контрастной смеси применяют стандартные управляемые катетеры
Розенштрауха — Смулевича.
После анестезии верхних дыхательных путей проводится обезболивание
бронхиального дерева исследуемой стороны в различных положениях больного:
на спине, на животе, на боку с опущенным головным концом. В дальнейшем, в
зависимости от поставленных задач, проводят исследование бронхиального
дерева всего легкого, его доли или сегмента. Заполнение бронхов
производится под контролем рентгенотелевизионного экрана. Рентгенограммы
выполняются в прямой, боковой и косых проекциях в положении больного стоя
или лежа на латероскопе.
После завершения исследования бронхиальное дерево с помощью электроотсоса,
присоединяемого к введенному в просвет бронхов катетеру, по возможности
максимально освобождают от контрастного вещества, промывают теплым
антисептическим раствором. В течение последующих суток больному выполняются
паровые ингаляции. На следующий день целесообразна контрольная
рентгеноскопия. Она позволяет судить о полноте освобождения бронхиального
дерева от контрастного вещества, а также, что не менее важно, может выявить
изменения, не обнаруженные в ходе исследования (остаточные полости, кисты,
в которых задерживается контрастное вещество).
Бронхография легких может быть выполнена под наркозом. Особенность ее
проведения заключается в том, что больной лежит на спине, осуществляется
искусственная вентиляция легких в условиях миорелаксации. Контрастное
вещество вводят через интубационную трубку и в период кратковременного
апноэ выполняют рентгенограммы обоих легких в прямой и косых проекциях
(рис. 5).
Применяются также аэрозольные бронхографии с использованием в качестве
контрастного вещества порошка тантала. Тантал, покрывая слизистую оболочку
трахеи и бронхов, позволяет с большой четкостью выявить детали ее строения
— складки, железистый аппарат. Контрастное вещество в виде мелкодисперсного
порошка вводится в просвет дыхательных путей при помощи специального
устройства — распылителя. Отмечены хорошая переносимость процедуры
больными, высокая информативность полученных результатов. Аэрозольная
бронхография особенно предпочтительна в тех случаях, когда необходимо точно
оценить рельеф слизистой оболочки трахеобронхиального дерева,
диагностировать стенозы трахеи и крупных бронхов, особенно у больных с
низкими функциональными резервами, в том числе у лиц, перенесших операции
на легких.
Рис. 5. Поднаркозная бронхография у ребенка. Косая проекция. Норма.
ПЛЕВРОГРАФИЯ И ФИСТУЛОГРАФИЯ
Плеврография — метод исследования, с помощью которого удается выявить,
точно локализовать, определить размеры и конфигурацию остаточной
плевральной полости при эмпиемах, ригидном легком, спонтанном пневмотораксе
и т. п.
Фистулография выполняется для определения направления и протяженности
свищевых ходов, распознавания поддерживающих их причин (инородное тело,
остеомиелит ребра), а также для выяснения формы и размеров остаточной
полости при сообщении ее с просветом бронхиального дерева.
В качестве контрастного вещества используются водорастворимые вещества —
кардиотраст, уротраст и др.
В плевральную полость контрастное вещество вводят путем пункции в точке,
ранее намеченной по рентгенограммам или при рентгеноскопии, а в случае
плеврокожного свища — через введенный в свищевой ход катетер или иглу с
булавовидным концом. После заполнения полости наружное отверстие свища
закрывают полоской лейкопластыря.
Рентгенографию выполняют стоя (в двух проекциях) и лежа на латероскопе.
Плеврография и фистулография в настоящее время являются наиболее
распространенными из методов, дающих возможность определить, локализовать и
оценить размеры остаточной плевральной полости. Необходимо иметь в виду,
что размеры полостей, как правило, превышают их контрастное изображение на
рентгенограммах
АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ
Ангиопульмонография — способ контрастного исследования сосудов малого круга
кровообращения. Чаще всего показания к ангиопульмонографии определяются как
дифференциально-диагностические: при пороках развития легкого,
нагноительных заболеваниях, бластоматозном процессе. Она дает также
возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить
гемодинамику Различают четыре способа ангиопульмонографии: 1) общую
ангиопульмонографию, выполняемую путем внутривенного введения контрастного
вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца; 2)
селективную ангиопульмонографию, выполняемую из ствола или ветвей легочной
артерии; 3) суперселективную ангиопульмонографию, включающую
контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии; 4)
окклюзионную ангиопульмонографию, выполняемую при заклинивании
субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью
сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной
ветви легочной артерии. Ангиопульмонография производится в
рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и
физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для
быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения
контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) в сосуды и сердце.
Сердечный катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным
способом.
Бронхиальную артериографию целесообразно выполнять в сочетании с
катетеризацией легочной артерии и изучением показателей давления,
оксиметрией в регионах выше и ниже выявляемых анастомозов двух систем
кровообращения легких.
Рис. 6. Ангиопульмонография.
а — артериальная фаза; б — капиллярная фаза; в — венозная фаза.
Рис. 7. Селективная ангиография бронхиальных артерий.
При контрастном исследовании сосудов средостения можно установить признаки
поражения расположенных здесь лимфатических узлов при раке легкого.
Контрастное исследование сосудов средостения включает в себя флебографию и
аортографию. Флебография выполняется с учетом характера патологического
процесса, выявляемого при помощи рентгенографии, томографии, бронхографии.
При указании на вероятное поражение лимфатических узлов переднего
средостения выполняют верхнюю кавографию и контрастное исследование
внутренних грудных вен, а при подозрении на поражение лимфатических узлов
заднего средостения — азигографию. При анализе ангиопульмонограмм обращают
внимание на пофазовое продвижение контрастного вещества по различным
регионам легкого: легочной артерии, капиллярного русла, венозной системы
малого круга кровообращения (рис. 6).
По комбинации ангиографических признаков представляется возможным
охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса (при
двухпроекционной сериографии — посегментарно) в легком, при этом обращается
внимание на наличие деформации сосудов, смещение, контуры, разреженность
сосудистого рисунка (рарефикацию), степень развития сосудов отдельных
сегментов, долей, легкого, характер расположения камер сердца, ротацию
сердца и др.
Комплексная оценка ряда показателей (давление в правых камерах сердца и
системе легочной артерии, насыщение кислородом артериальной и смешанной
венозной крови, а также в различных регионах малого круга и др.) позволяет
определить резервные возможности малого круга кровообращения и рационально
планировать лечение пульмонологических больных. В сочетании с
количественной оценкой регионарного легочного кровотока, определение
легочных объемов крови значительно расширяет и углубляет представления о
резервных возможностях организма.
При селективной ангиографии бронхиальных артерий катетер вводится в грудную
аорту и далее — до устья бронхиальных сосудов; введение контрастного
вещества осуществляется с помощью автоматического инъектора. Сериография,
проводимая, как правило, в переднезадней проекции, может быть дополнена
рентгенограммами в боковой или косой проекциях в зависимости от задач
исследования (рис. 7).
При анализе бронхиальных ангиограмм определяются уровень и тип
анатомического ветвления сосудов, положение, форма, диаметр, характер
контуров сосуда, извитость его и проходимость, характер и уровень окклюзии,
степень развития коллатеральных ветвлений и их взаимосвязь с легочной
артерией. Учитываются уровни анастомозирования двух систем кровообращения
легких (субсегменты, сегменты, доли или лобулярные ветви легочной артерии).
Рис. 8. Верхняя кавография. Контрастированы верхняя полая вена, безымянная
вена и правое предсердие.
Рис. 9. Флебограмма внутренних грудных вен.
Верхняя кавография наиболее часто выполняется путем пункции локтевых вен
или их катетеризации. Другим вариантом верхней кавографии является
ретроградная катетеризация верхней полой вены через нижнюю полую вену и
правое предсердие. При введении контрастного вещества регистрируется
продвижение его по венам переднего средостения, а также сосудам малого
круга (рис. 8).
Контрастное исследование внутренних грудных вен выполняется введением
контрастного вещества в грудину на уровне четвертого межреберья. На
флебограммах внутренние грудные вены видны в виде двух контрастируемых
сосудов, расположенных параллельно обеим сторонам грудины (рис. 9).
Признаками, указывающими на наличие увеличенных лимфатических узлов
парастернальной области, считают локальные сужения просвета вен вплоть до
Страницы: 1, 2, 3, 4
|
