следующее: пульс на правой руке, обеих сонных артериях напряженный. Пульс
на левой руке и обеих бедренных артериях не определяется.
Логика проводившего это обследование врача: напряженный пульс на
сосудах верхней половины тела и отсутствие пульса на ногах безусловно
говорит о нарушении проводимости главной кровеносной магистрали - аорты.
То, что пульс на всех последовательно отходящих от аорты сосудах до левой
подключичной был напряженным, а на левой руке отсутствовал, указывало на
локализацию сужения аорты - область устья левой подключичной артерии.
Полное отсутствие пульса на ногах "утверждало" редчайшую степень сужения,
возможную облитерацию просвета аорты. Артериальное давление на правой руке
оказалось 160/110 мм рт. столба, на левой руке и на ногах - не
определялось.
Итак, исследованием пульса и артериального давления за 5 минут врач
смог установить факт наличия коарктации аорты, степень сужения, локализацию
сужения. Ранее наблюдавшие ребенка врачи не смогли поставить диагноз только
потому, что не исследовали пульс и давление на всех четырех конечностях.
Каждый врач должен знать, что без исследования пульса и артериального
давления на руках и на ногах ошибки диагностики коарктации аорты неизбежны!
Поставившему диагноз коарктации аорты врачу правомерно задать вопрос:
если непроходима или резко сужена основная кровеносная магистраль, как
кровоснабжается нижняя половина тела? Ведь для обеспечения функции почек,
пищеварительной системы нужен не какой-либо, а адекватный кровоток.
Следовательно, возможности и жизнь человека целиком зависят от
коллатерального кровотока, проходящего через грудную клетку (ветви
подключичной и аксиллярной артерий, межреберные артерии). Выраженность этих
коллатералей доступна оценке исследованием пульса по межреберьям, другим
областям грудной клетке и аускультацией (см. ниже).
Проводя занятия со студентами и врачами - курсантами мы обратили
внимание на любопытный и весьма тревожный факт, свидетельствующий о
порочности формального отношения к исследованию пульса и АД. Почти как
правило не только студенты, но и врачи с большим стажем, констатируя разное
наполнение пульса на руках, измеряют АД на той руке, на которой пульс
определяется лучше. А то, что ослабление пульса на другой руке
обуславливается какой-то реально существующей причиной полностью
игнорируется. Логичнее было бы ограничится исследованием АД только на одной
руке в случаях, когда врач по характеристикам пульса убежден в
равнозначности кровотока по артериям обеих рук. Если пульс на одной руке
слабее, это должно наводить на мысль о препятствии кровотоку и обязывать
врача особенно тщательно измерить АД на двух руках при совершенно
одинаковых положениях конечностей. Не так уж редко изменение положения
конечности, особенно значительное отведение кнаружи или вверх приводит к
сдавлению подключичной артерии мышечными пучками (преимущественно
лестничной мышцы) и изменению кровотока по артериям руки.
Второй типичной грубой ошибкой в проведении исследования является
сложившееся представление о том, что для оценки состояния больного
достаточно информации о пульсе и АД на руках. Выше уже отмечалось
невозможность поставить диагноз коарктации аорты без исследования пульса на
руках и ногах и невозможно пропустить этот проток, если данные исследования
выполняются. Чтобы иметь объективное представление об адекватности
кровотока в нижнюю половину тела, пульсацию лучевых артерий нужно
сравнивать с пульсом не любой артерией ноги (например, на стопе), а на той,
где наполнение его в норме не меньше, чем на руке. Таким сосудом является
начальная часть бедренной артерии, пульсация которой определяется в паховых
областях. Если врач пульс на руках исследует тремя пальцами, размещенными
перпендикулярно к длиннику сосуда, то это условие должно соблюдаться и при
исследовании пульсации бедренных артерий.
Третьей типичной ошибкой являются погрешности измерения АД на ногах и
формальная оценка результатов исследования. В одних случаях манжета
накладывается на голень, где анатомические особенности исключают сдавление
артерий манжетой. В других - манжета накладывается правильно на середину
бедра, но уровень артериального давления определяется по пульсу в
подколенной ямке, где определить его даже опытному врачу не всегда просто.
Лучше пользоваться аускультацией аналогично тому, как это делается при
измерении АД на руках.
Затруднение в оценке получаемых данных обычно сводятся к следующему: у
обследуемого пациента установлено АД на руках например 100/66, на ногах
130/70 мм рт.ст. Большая часть врачей вообще не задумывается над фактом
разницы показателей давления. Тот же, кто задумывается, пытается связать
его с большим диаметром бедренных сосудов, влиянием столба крови (хотя
больной во время исследования обычно лежит горизонтально) и рядом других
причин. Непонимание регистрации указанных показателей исключает возможность
полноценного их чтения. Отмеченные наблюдения побуждают к изложению
некоторых моментов исследования АД.
В клинической практике используются прямые и косвенные методы
исследования давления в кровеносном русле. При прямом -датчик
регистрирующего прибора сообщается с просветом исследуемого сосуда через
катетер или иглу. При косвенном - уровень давления определяется по пульсу
(пальпаторно или аускультативно) путем сдавливания сосуда надувной манжетой
снаружи. Поскольку манжета накладывается не на сосуд непосредственно, а на
конечность, она должна преодолеть (сдавить) сопротивление не только
артерии, но и окружающих его тканей. На плече между артерией тканей мало,
ригидность их не велика, поэтому помехи в определении уровня АД
несущественны. На бедре в том месте, где накладывается манжета, артерия
располагается глубоко, окружена мощным массивом мышц и упругой подкожно-
жировой клетчаткой. Сопротивление этих тканей может внести поправку в
окончательный результат исследования, так как давление в манжете будет
преодолевать сопротивление тканей. Чем массивнее и ригиднее эти ткани, тем
больше показатель АД на ногах будет превышать АД на руках. Обычно эта
разница у детей колеблется от 5 до 20 мм рт.ст., у подростков и взрослых
может достигать 50 мм рт.ст. Если у больного с хорошо сформированными
мягкими тканями АД на ногах равно АД на руках, значит истинное давление в
артериях ног ниже, чем в верхней половине тела, это озадачивает врача на
поиск причины, обуславливающей затруднение кровотока в нижнюю половину
тела.
Четвертая ошибка заключается в формально-ограниченном представлении об
информативности исследования АД. Действительно же показатели АД кроме
характеристики общей гемодинамики на момент обследования могут дать очень
многое, если попытаться вникнуть в возможную их сущность. Стабильно
повышенное АД нередко является основным мотивом к диагностике
гипертонической болезни, о чем свидетельствуют приведенные выше примеры.
Логичнее было бы после констатации факта повышения АД определить, является
ли оно системным (общим) или локальным (как при коарктации аорты).
Повышение давления в каком-либо ограниченном бассейне будет ориентировать
врача на поиск локальной причины, определяющей разные кровотоки в разные
участки тела.
Констатация общего (на всех артериях) повышения давления будет
диктовать необходимость дифференциации гипертонической болезни и
симптоматических гипертоний (заболевание почек, надпочечников и др.).
Аналогичный подход должен быть и при выявлении сниженного АД. На
повышение АД как систолического так и диастолического обращает внимание с
разной результативностью большинство врачей. Факту же снижения
диастолического давления придается незаслуженно мало значения. Чтобы понять
это, надо представить хотя бы в упрощенной схеме физиологию этого
показателя. Левый желудочек, выбрасывая кровь в аорту против сопротивления
сосудов большого круга, создает в ней давление, равное внутрижелудочковому
давлению. Во время диастолы давление в аорте (а, следовательно, и во всех
артериальных магистралях) не остается на заданном уровне, а падает потому,
что кровь из нее оттекает в периферическое русло. Чем быстрее этот отток,
тем ниже будет диастолическое давление.
Итак, констатируя низкое диастолическое давление (например 100/30 мм
рт.ст.) врач устанавливает факт быстрого оттока крови из аорты. При таком
представлении он невольно должен озадачиться выяснением причины этого
быстрого оттока. Логика предсказывает два возможных механизма: первое -
кровь из аорты ускоренно оттекает из-за снижения периферического
сопротивления. Если это так, то рождается новая задача: что же послужило
причиной снижения периферического сопротивления? Надпочечниковая
недостаточность? Парез сосудов? Другое? Второе - кровь из аорты оттекает
быстро по причине патологического сброса ее куда-либо: обратно в левый
желудочек при аортальной недостаточности, легочную артерию - при открытом
артериальном кровотоке, на других уровнях при наличии артериальных свищей.
Правильное понимание сути снижения диастолического АД дает возможность
объективно оценить функциональную значимость нарушения (чем больше сброс в
левый желудочек или в легочную артерию, тем ниже диастолическое давление).
ИССЛЕДОВАНИЕ ЗВУКОВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Представленные в таблице 1 данные показывают какие нарушения должен
выявить врач, чтобы поставить правильный диагноз порока сердца и что
центральное место в обследовании должно занимать выяснение факта наличия
вихревого кровотока, его интенсивности, связи с сердечной деятельностью,
локализации. Как отмечалось выше, результатом любых вихревых кровотоков
являются шумы, поэтому главным методом исследования оказывается
аускультация. Фонокардиография - очень ценный объективный метод изучения
звуковых проявлений сердечной деятельности, значительно расширяет
полученные при аускультации представления, но не заменяет аускультации (!).
ФКГ может использоваться только как ценное дополнение к аускультации.
Характеристика вихревых кровотоков при разных пороках (таблица 1)
подсказывает строение логической схемы оценки шумов сердца, которую удобно
представить в форме алгоритма (таблица 2). Правильное толкование каждой из
характеристик шума имеет принципиальное значение и любая подмена понятий и
терминов предопределяет ошибочный итог решения. Часто на вопрос: о чем
свидетельствует факт наличия шумов? - отвечают, что он говорит о наличии
препятствия кровотоку. При такой оценке мышление врача ориентируется на
наличие у человека анатомического препятствия кровотоку, т.е. стеноза. На
самом деле шум является лишь следствием вихревого кровотока. Нуждается в
пояснении оценка характера шумов. Систолический шум указывает не просто на
наличие вихревого кровотока во время систолы желудочков, а о вихревом
кровотоке, вызываемом выбросом крови тем или иным желудочком.
Соответственно, диастолический шум правильнее понимать не как результат
вихревых кровотоков, а как следствие возникновения их при заполнении
желудочков кровью. Такой подход помогает врачу составить образную картину
гемодинамических нарушений: желудочек выбрасывает кровь и это приводит к
вихреобразованию, или кровь затекает в желудочек, вызывая в нем вихревые
потоки.
Систоло-диастолический шум говорит о том, что вихревой кровоток,
начавшись в систолу желудочков, непрерывно продолжается и в диастолу. Так
как поток крови из предсердий и из желудочков возможен только в одну фазу,
сам факт выявления систоло-диастолического шума уже указывает, что кровь
течет не из полостей сердца, а из сосуда, где кровоток непрерывный. Не
трудно далее представить, что если шум интенсивный, то и вихревой поток
мощный, что кровь выбрасывается под давлением, а это значит, что она течет
из артерии. Остается узнать: куда она течет? Логично полагать, что в той
полости, куда течет кровь из артерии, возникают непрерывные вихревые
кровотоки. Узнав по эпицентру шума эту полость, врач получает в руки
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
|