для хирурга и анестезиолога грозным предостережением.

При распространении анестетика в шейном отделе при эпидуральной

анестезии выключается диафрагма и наступает апноэ. Таким образом, депрессия

и остановка дыхания представляют собой неслучайное осложнение, а

неотъемлемое качество, свойство высокой эпидуральной анестезии, связанное с

физиологической сущностью самого метода.

Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада

проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических

волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не

оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический

аппарат спинного мозга располагается между 8-м шейным и 2-м поясничным

сегментами. По мере подъема анестезирующего раствора выключаются корешки,

несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th10 выключает n.

splanchnicus minor, распространение анестезии до уровня Th5 выключает n.

splanchnicus mayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости,

таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к

ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей

крови, снижение артериального давления.

Подъем анестезии выше С8 приводит к выключению всего симпатического

аппарата спинного мозга. При этом блокируются преганглионарные волокна,

направляющиеся из верхних грудных сегментов к шейным паравертебральным

узлам, от которых берут начало сердечные нервы. Снятие симпатической

иннервации освобождает «вожжи» блуждающего нерва, и преобладание

парасимпатических влияний приводит к брадикардии, которая может принять

угрожающий характер.

Блуждающие нервы всегда остаются вне сферы влияния анестезирующего

раствора. При эпидуральной анестезии затекание анестетика в полость черепа

исключается анатомией твердой мозговой оболочки. Это практически важно, так

как эпидуральная анестезия при операциях на органах брюшной полости для

снятия патологических рефлексов требуют дополнительной внутрибрюшной

блокады блуждающих нервов.

Наибольшее распространение получили анестетики: новокаин, совкаин,

дикаин, тримекаин.

Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в

5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3%

раствор в количестве 25-30 мл.

Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным

инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из

гибкой, но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм.

Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен

составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены,

образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для

эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее

удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря

чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).

Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра. Поршни с

прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.

Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального

пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора,

предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными

осложнениями.

Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит

на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы

тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной,

обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке,

слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить

анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной

кишке, селезенке, левом легком больного укладывают на левый бок.

В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен

сегментарный характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное

значение.

|Объект операции |Уровень пункции |

|Нижние конечности, промежность | |

| |L3-L4, L4-L5 |

|Паховые и бедренные грыжи, матка |L1-L5 |

|Червеобразный отросток |Th11-Th12 |

|Почки, кишечник |Th10-Th11 |

|Желудок, желчные пути, селезенка |Th7-Th8 |

|Молочная железа |Th5-Th6 |

|Легкие, пищевод |Th2-Th3 |

Обработку кожи проводят эфиром или спиртом без йодной настойки. Опытный

врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка dura mater, однако

для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.

Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связки, извлекают мандрен и

насаживают на иглу шприц, содержащий 3-4 мл физиологического раствора с

пузырьком воздуха. Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на

поршень шприца, при котором ощущается пружинистое сопротивление;

физиологический раствор не выталкивается, а пузыре сжимается. Попадание в

перидуральное пространство узнается по прекращению сопротивления,

свободному выталкиванию физиологического раствора и прекращению деформации

пузырька. Этот прием предложен Dogliotti.

Guttierez рекомендует навешивать каплю физиологического раствора на

павильон иглы. Как только срез оказывается в перидуральном пространстве,

капля всасывается в просвет иглы. В сомнительных случаях предлагается (Б.М.

Купчик) провести 2-3 кивательных движений головой с максимальным сгибанием

и умеренным разгибанием шейного отдела позвоночника и остановкой в

положении, при котором подбородок касается грудины. Этот прием увеличивает

отрицательное давление в позвоночном канале и способствует втягиванию капли

в просвет иглы.

Davidson предлагает вводить в перидуральное пространство одним

промежутком ниже вторую иглу. Только в том случае, если обе иглы находятся

в перидуральном пространстве, при инъекции раствора через верхнюю иглу

капли появляются из нижней. Этот прием представляется нам громоздким и

травматичным.

Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается

целость внутреннего листка dura matris, о которой судят по отсутствию

спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела

больного).

Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% раствора

дикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую

спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное

пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю

дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в

субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под

спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно

наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4

часов.

В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться

депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции

кислородом необходимо.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией

эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют

толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже

пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания

оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для

длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1%

раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В

первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа,

в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.

Каудальная анестезия.

Каудальная анестезия - применяется уже много лет и является самым

безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении

анестезии опасность повреждения спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки

очень мала. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии

у взрослых и детей. Её можно использовать как самостоятельно, так и в

комбинации с общей анестезией.

Противопоказания:

Инфекция в зоне инъекции

Коагулопатия или прием антикоагулантов

Киста копчика

Врождённые аномалии нижнего отдела спинного мозга или его оболочек из-

за нарушения анатомических ориентиров

Анатомия

Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную

часть эпидуральной системы, которая доступна через сакральной канал.

Крестец - кость треугольной формы, состоящая из 5 сросшихся крестцовых

позвонков (S1-S5), граничащая с пятым поясничным позвонком и копчиком.

Рис. Анатомия крестца и копчика

Сакральный канал - это дефект в нижней части задней стенки крестца

образуемый из-за несращения дужек S5-S4. Существует значительная вариация в

анатомии тканей вокруг сакрального канала, особенно костных структур.

Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного спинального

канала, оканчивающегося сакральным отверстием. Объём сакрального канала у

взрослых может варьировать.

Сакральный канал содержит:

1) Терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3.

2) Пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina.

Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут

распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их

иглой или катетером.

3) Fulum terminale - терминальная часть спинного мозга, не содержащая

нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней

части копчика.

4) Эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до

фиброзной у взрослых. Эта разница обуславливает предсказуемость

распространения анестетика у детей и непредсказуемость у взрослых.

Выбор препарата и дозировка

Целесообразно выбирать препарат с продолжительным действием и

минимальными побочными эффектами, чаще с этой целью используют 1% лидокаин

и 0.25% бупивакаин. Препараты для эпидурального введения должны быть из

ампул для одноразового использования и без добавления консервантов.

Предложено множество рекомендаций для расчёта доз местных анестетиков,

которые варьируют довольно широко:

1) Armitage рекомендует вводить 0,25% бупивакаин в дозе 0.5 мл/кг для

люмбосакрального блока, 1 мл/кг - для тораколюмбального блока и 1.25 мл/кг

- для блока на среднегрудном уровне. Максимальная доза бупивакаина не

должна превышать 20 мл. При больших объёмах он рекомендует добавлять одну

часть 0.9% NaCl к трём частям местного анестетика для получения 0.19%

раствора.

2) Scott рассчитывает дозу по возрасту и весу ребёнка. Если ребёнок

обладает средним весом для своего возраста, то обе цифры будут одинаковы.

Если ребёнок большего веса, то следует использовать цифру, основанную на

возрасте, во избежание передозировки.

|Вес |Возраст |Доза 0.25%бупивакаина |Доза 0.25%бупивакаина |

|(кг) |(лет) |(мл) для блока до Т12 |(мл) для блока до Т7 |

|12,5 |2 |4 |6 |

|15 |3 |5 |7,5 |

|16 |4 |5,5 |8 |

|17,5 |5 |6 |9 |

|20 |6 |7 |10,5 |

|22,5 |7 |8 |12 |

|25 |8 |9 |13,5 |

|27,5 |9 |10 |15 |

|30 |10 |11 |16,5 |

Более низкие дозы, рекомендованные Scott, рассчитаны на эффект

анальгезии, в то время, как относительно высокие дозы, предложенные

Страницы: 1, 2, 3