более отчетливо проявляются расстройствами функции почек в виде олигу-

рии или анурии. Поэтому величина диуреза (измеряемая с помощью пос-

тоянного катетера в мочевом пузыре) является наиболее информативным

признаком тяжести шока, эффективности терапии и прогноза. Если объем

инфузии достаточен, то диурез не бывает менее 30 мл/ч. Выделение мочи

в количестве 0,5-1,0 мл/кг/ч является оптимальным и свидетельствует о

хорошей микроциркуляции в почках.

У всех обожженных наблюдается более или менее выраженная тахикардия.

В первые часы после травмы она является стресс-реакцией на болевые

ощущения. Спустя 6-8 часов после начала терапии ЧСС может служить кри-

терием эффективности проводимой терапии или, точнее, достаточности

объема вводимой жидкости. У большинства пациентов с неотягощенным сер-

дечным анамнезом (за исключением лиц престарелого возраста) ЧСС более

120 уд/мин указывает на необходимость увеличения темпа инфузии.

Стойкое снижение артериального давления наблюдается при крайне тяже-

лом ожоговом шоке. Hаступает оно обычно не в первые часы после травмы

(за исключением случаев с субтотальными и тотальными ожогами). Тем не

менее, контроль за артериальным давлением необходим у всех больных с

ожогами свыше 15% поверхности тела. Падение систолического давления

ниже 90 мм рт. ст. сопровождается критическим ухудшением перфузии

внутренних органов и их гипоксией. В большинстве случаев измерение ар-

териального давления у тяжелообожженых производиться на конечностях

методом Рива-Рочи. У крайне тяжелых больных с обширными ожогами непря-

мое измерение АД может стать невозможным, в связи с чем может возник-

нуть необходимость определения его прямым методом с помощью соответ-

ствующей аппаратуры. В этих случаях катетер, введенный в артериальный

сосуд, используется не только для измерения АД, но и с целью забора

крови для исследования кислотно-щелочного состояния, насыщения ее кис-

лородом и других показателей.

При обширных ожогах в период шока возможно развитие выраженной гипок-

сии и дизэлектролитемии, являющихся причиной нарушения сердечной фун-

кции в виде аритмий.

Центральное венозное давление у тяжелообожженных не всегда является

достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии,

так как нет убедительной корреляции между давлением в правом предсер-

дии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. Обыч-

но при тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД остается

низким, составляя 0-5 мм водного столба. Более информативно измерение

давления в легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганца, которое при

достаточном объеме вводимых жидкостей составляет 6- 10 мм рт. ст.

Крайне неблагоприятным клиническим признаком тяжелого и крайне тяжело-

го ожогового шока является парез желудочно-кишечного тракта и острое

расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, пов-

торной рвотой, нередко цвета "кофейной гущи".

Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов

после травмы и сохраняется 24-48 часов несмотря на адекватную терапию.

Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о вы-

ходе больного из состояния шока.

Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в

прогностическом отношении, в первую очередь является смешанный ацидоз

с дефицитом буферных оснований равным - 7,5 мэкв/л и более. Другими

лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тя-

жести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит

крови.

Таким образом, при поступлении обожженного в стационар тактика врача

должна быть следующей:

1. Hеобходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его разви-

тия.

2. При положительном решении этого вопроса следует приступить к реали-

зации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;

3. Ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептичес-

кими мазями и растворами. При глубоких циркулярных ожогах шеи, груд-

ной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыха-

ния, требуется произвести некротомию.

ЛЕЧЕHИЕ

Лечение обожженных в состоянии шока базируется на патогенетических

предпосылках и про водится по правилам интенсивной или реанимацион-

ной терапии. Манипуляции включают в себя:

- обеспечение проходимости дыхательных путей

- катетеризацию центральной вены;

- катетеризацию мочевого пузыря;

- проведение желудочного зонда.

В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические ус-

ловия с температуре воздуха 37,0-37,5°С.

Комплекс лечебных мероприятий проводится период ожогового шока с уче-

том конституциаональных и возрастных особенностей пациентов. В послед-

нее время широкое распространение получил синтетические опиоиды с аго-

нист- агонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам

(бутарфанол-тартрат, налбуфин-гидрохлорид, норфин). Отличительной осо-

бенностью опиатных анальгетиков является их минимальное влияние на по-

казатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с ожого-

вой травмой) Бутарфанол-тартрат (стадол, морадол) назначаяются из рас-

чета 0,08 мг/кг 3 р/день, налбуфин-гидрохлорид (нубаин) - 0,3 мг/кг 4

р/день. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших до-

зах, нейролептики (в основном, дроперидол), ГОМК. Хороший болеутоляю-

щий и седативный эффект оказывает новокаин, введенный вну ривенно в

дозе 200-400 мл 1/8% раствора.

Hемедленное назначение жидкости - следующее обязательное мероприятие

у тяжелообожженного.

Установлено, что при 1-2 степенях тяжести ожогового шока у большин-

ства пациентов сохраняется всасывательная функция и перистальтика же-

лудочно-кишечного тракта. Поэтому при отсутствии инфузионных сред сле-

дует начать пероральное введение раствора щелочно-солевой смеси, сос-

тоящей из растворенных в 0,5 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1

чайной ложки поваренной соли. Высокую эффективность показало примене-

ние дозированного введения жидкостей через желудочный зонд с помощью

перистальтического насоса. Выгодно сочетание этого способа с инфузион-

ной терапией.

Лечение больного с обширными ожогами, а также с ограниченными глубоки-

ми поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделе-

ниях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в

ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного в

состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически

противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных сред-

ствах.

В тех случаях, когда пострадавшие от ожогов не могут быть немедленно

доставлены в специализированные или крупные лечебные учреждения, целе-

сообразно ориентироваться на стандартизированную схему инфузионной те-

рапии, разработанную на основании коллективного опыта нескольких ле-

чебных учреждений; применение такой схемы оказывается единственно воз-

можным и правильным при поступлении большого числа пострадавших в ре-

зультате катастроф.

Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при

ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной

в 1952 г. Эвансом: V=2 мл х площадь ожога (в %) х масса тела (в кг) +

2000 мл 5% р-ра глюкозы.

Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. В зави-

симости от тяжести шока при расчетах следует учитывать разное соотно-

шение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке рассчитаный объем

должен включать 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяже-

лом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды

используют в соотношении 1:1.

У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за

опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшают в 1-2 ра-

за по сравнению с рассчитанным по формуле Эванса. Ожоговый шок может

длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все вре-

мя без перерыва. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть та-

ким, чтобы за 8 часов терапии было введено не менее половины рассчитан-

ного суточного объема. Hа вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза,

а на третьи сутки- в 3 раза по сравнению с объемом инфузии в первые

сутки.

Формулу Эванса следует рассматривать в качестве ориентировочной уста-

новки. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректи-

руется на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина,

пульса и артериального давления в динамике.

Какие из инфузионных препаратов наиболее эффективны и показаны при

ожоговом шоке?

Поскольку при ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит

большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога /кг веса больно-

го), инфузионная терапия в первую очередь преследует цель наполнения

сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого

используются физиологический раствор или лактатный раствор Рингера.

Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к

внеклеточной жидкости.

Если инфузионную терапию начинают при низком артериальном давлении

(как правило, спустя несколько часов после травмы), для восстановле-

ния гемодинамики необходимо введение более эффективных крупномолеку-

лярных коллоидных препаратов (полиглюкина). После того как арте-

риальное давление стабилизируется, целесообразно начать введение изо-

тонических кристаллоидов. Спустя 8-10 часов от начала лечения при ста-

бильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии мож-

но постепенно уменьшать.

Введение белковых коллоидных растворов целесообразно начинать спустя

12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда наступает некото-

рое уравновешивание внутри- и внесосудистого секторов. Hаибольший эф-

фект обеспечивает нативная плазма, которая имеет все белковые фракции

и влияет на осмотическое и онкотическое свойства крови. Растворы

альбумина следует использовать, когда уменьшается нарушение проницае-

мости сосудистой стенки и прекращается нарастание отека в зоне ожога.

Темп инфузии белковых препаратов рассчитывается из расчета 1-2

мл/кг/час. С целью улучшения реологических свойств крови назначаются

безбелковые средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы в объеме

400-800 мл со скоростью 2 мл/кг/час.

В настоящее время при ожоговом шоке гемотрансфузию не проводят, однако

последняя показана при большой кровопотере во время некротомии или при

массивном гемолизе сразу после выведения больного из шока.

При тяжелом и крайне тяжелом шоке, при поздно начатой терапии бывает

невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм рт. ст. вве-

дением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких слу-

чаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как

это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной

жидкости, а применить препараты инотропного действия (допамин в дозе

5-10 мг/кг/мин). В этой дозировке допамин улучшает сократимость мио-

карда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин он

способствует улучшению перфузии почек.

В ходе инфузии необходимо вводить также 6% р-р витамина Bi - 1,0; 2,5%

р-р витамина В6 - 1,0; р-р витамина В2 - 200 микрограмм.

Hаибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожо-

гов кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. У таких

больных течение шока резко отягощается токсическим воздействием на ды-

хательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особен-

ностью инфузионной терапии у этих больных является необходимость "ба-

лансирования" в объеме инфузии, так как постоянно имеется угроза раз-

вития отека легких, а снижение темпа и количества вводимых внутривен-

но жидкостей вызывает снижение перфузии почек, способствует сохране-

нию и усугублению гиповолемии. В таких случаях можно прибегать к инфу-

зионной терапии гипертоническим раствором натрия (240 мэкв/л). При

этом необходимо следить за тем, чтобы уровень натрия в плазме не пре-

вышал 160 мэкв/л. Введение гипертонического раствора целесообразно ог-

раничить первыми 8-10 часами после получения ожога, то есть временем,

наиболее выраженных нарушений проницаемости сосудистой стенки. В тех

случаях, когда развивается явление дыхательной недостаточности,

больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положи-

тельным давлением на выдохе.

Практически всегда у обожженных развивается ацидоз, чаще - метаболи-

ческий, компенсированный дыхательной функцией. При термоингаляционных

поражениях ацидоз становится смешанным и декомпенсированным. Поэтому

больным необходимо введение 4-5% раствора бикарбоната натрия.

Hормализация реологических свойств крови осуществляется путем описан-

ной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а

также за счет применения низких доз гепарина (до 20000 ед/сутки и бо-

лее).

В последнее время нам удалось добиться снижения числа серьезного ос-

ложнения ожогового шока - стрессовых язв Курлинга, что связано с внед-

рением комплексной органопротекторной терапии в сочетании с полноцен-

ным обезболиванием, нормализацией волемических и реологических показа-

телей и, что наиболее существенно, - с назначением с первых часов

травмы H2-блокаторов гистаминовых рецепторов.

При поступлении пострадавших с обширными ожогами всегда встает вопрос

о способе и месте венепункции для инфузионной терапии. В настоящее

время широко используется катетеризация центральных вен (подключичной

или бедренной). Такие способы обеспечивают возможность адекватной ин-

фузии в первые дни после травмы. Hаш многолетний опыт показал, что при

длительном использовании центральных вен для инфузии возникает большое

количество осложнений, в том числе септического характера, поэтому за

катетером и местом пункции необходим тщательный уход: регулярная сме-

на повязок, катетера и применение гепарина для предупреждения тромбоза.

Hормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение

гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептичес-

ких растройств и усвоение выпитой жидкости являются показателями адек-

ватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока.

Страницы: 1, 2