|
для ресинтеза макроэргов:
- отравления;
- удушье;
2. Нарушение их усвоения:
- недостаток витаминов, особенно "В";
- нарушение окислительного фосфорилирования, например,
при тиреотоксикозе;
- анемия.
3. Нарушение использования энергии: чаще всего при утомле-
нии, когда к миокарду предъявляются большие требования, чем мо-
жет дать актино-миозиновый комплекс.
По Хеглину выделяют две формы сердечной недостаточности:
1. Энергодинамическая недостаточность: вторичная, возникает
на фоне нарушения общего обмена веществ:
- тиреотоксикоз;
- кровопотеря;
- гиповитаминоз;
Эта форма не дает тяжелых форма сердечной недостаточности.
2. Гемодинамическая недостаточность: связана также с переу-
томлением миокарда, но сердце при этом поражается, первично на-
рушается функция актиномиозинового комплекса, нарушается потреб-
ление энергии. Характерна более выраженная сердечная недостаточ-
ность.
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
---------------------------------------------
Уменьшается сила сердечных сокращений, падает сердечный выб-
рос, падает ударный объем, т.е. количество крови, выбрасываемое
в аорту и легочную артерию.
В результате этого увеличивается конечное диастолическое
давление, постепенно увеличивается размер сердца ( дилатация ).
Повышается давление в устье полых вен, т.к. срабатывает рефлекс
Бейн-Бриджа и возникает тахикардия, как один из компенсаторных
механизмов. Но она же - самый несовершенный механизм компенса-
ции, Т.к. уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов умень-
шается еще больше. Довольно быстро происходит нарастание дистро-
фических изменений в миокарде, еще больше снижается минутный
объем, затем замедляется кровоток - ткани в единицу времени бу-
дут получать меньше кислорода, увеличивается количество восста-
новленного гемоглобина, отсюда - акроцианоз, в крови - гиперкап-
ния.
Возникает одышка, ее причины:
- гиперкапния;
- раздражение легочных рецепторов, в том числе и легоч-
ной артерии;
Гипоксия, гипоксемия, повышенная артерио-венозная разница по
кислороду приводит к увеличению объема циркулирующей крови и к
повышению ее вязкости, выхода из депо дополнительного количества
крови. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока пада-
ет, венозное давление повышается - появляются отеки. Отеки под-
чиняются законам гидростатики - появляются на ногах и в пояснич-
ной области, если больной стоит; на крестце, если больной лежит.
Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтра-
ция, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличи-
вается количество АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды, что
также приводит к отекам.
Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение:
а). повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону;
б). нарушение инактивации альдостерона в печени.
Появляются также отеки внутренних органов, в том числе и пе-
чени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушается ее
функция, уменьшается количество альбумина в крови, из-за чего
падает онкотическое давление плазмы - это также способствует об-
разованию отеков.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
---------------------------------------
1. Левожелудочковая - застой преимущественно в малом круге
кровообращения;
2. Правожелудочковая - застой преимущественно в большом кру-
ге кровообращения.
Выделяют также разновидности:
- застой преимущественно в воротной вене;
- застой преимущественно в полой вене;
1. Острая.
2. Хроническая.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:
I стадия - минимальные проявления, сердечная недостаточность
возникает только при физической нагрузке, но в
отличии от здроровых людей последствий более дли-
тельный.
II стадия - "А" - одышка, сердцебиения, отеки при небольшой
физической нагрузке, например к концу дня.
Изменения более стойкие, однако после дли-
тельного отдыха претерпевают обратные изме-
нения.
"Б" - все симптомы выражены, возникают и в состо-
янии покоя, могут исчезать только после ле-
чения.
III стадия - необратимые изменения, все симптомы резко выраже-
ны в состоянии покоя. ЕЕ называют также цирроти-
ческой стадией, т.к. часто есть цирроз печени;
иногда называют кахексической стадией.
ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
-------------------------------------------------
Развивается картина сердечной астмы. Происходит острое,
резкое повышение АД в малом круге кровообращения, развивается
застой. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов
сердца при достаточной работе правых.
ПРИЧИНЫ:
1. Инфаркт миокарда;
2. Острая коронарная недостаточность;
3. Пороки сердца: митральный стеноз, аортальные пороки;
4. Высокая гипертония, часто при остром гломерулонефрите;
5. ИБС и ее проявления;
6. Инфекция с острым отеком легких.
Но при митральном стенозе нет признаков левожелудочковой сер-
дечной недостаточности, но бывает сердечная астма. Это связано с
сужением атриовентрикулярного отверстия - вся кровь не успевает
проходить в желудочек во время диастолы, возникает чисто механи-
ческое препятствие в условиях повышенной работы правого желудоч-
ка.
Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается
лимфатический дренаж - плазма пропотевает в альвеолы и в просвет
мелких бронхов. В результате чего:
- уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает
одышка;
- может присоединяться бронхоспазм.
Если приступ сердечной астмы затягивается, возникает резкая ги-
поксия тканей, в том числе и легочной - повышается поступление
плазмы в альвеолы и происходит вспенивание, резко уменьшается
дыхательная поверхность легких, т7е. развивается отек легких.
КЛИНИКА:
Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью. Больной про-
сыпается от приступа удушья ( нехватки воздуха ). При бронхос-
пазме может быть затруднен и вдох. Ощущение страха смерти, испуг
на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица - землисто-се-
рый. Дыхание частое - до 40 в минуту. При отеке легких - клоко-
чущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты.
Объективно: аритмия и тахикардия, в легких - жесткое дыха-
ние, обилие влажных хрипов.
ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
----------------------------------------
Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется
чувство удушья, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая
дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто
выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу,
увеличивается печень.
В возникновении сердечной недостаточности большую роль игра-
ют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом
отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую
роль играют нарушения ритма: экстрасистолия; нарушения проводи-
мости.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
---------------------------------
ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно ограничение
физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.
Важно лечение основного заболевания, которое привело к раз-
витию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:
I и II"А" стадии лечатся амбулаторно.
II"Б" и III стадии - стационарно.
1. Покой - прежде всего. Особенности постельного режима -
полусидячее положение, при этом уменьшается венозный возврат к
сердцу.
2. Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости сни-
жают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые пол-
ноценными витаминами, белками и кальцием продукты: картофель,
помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.
3. Трудоустройство:
I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки.
III стадия - инвалидность.
4. Своевременное распознавание и лечение основного заболева-
ния:
- тиреотоксикоз;
- ревматизм;
- аритмии;
- прочие.
5. Медикаментозная терапия:
А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:
Сердечные гликозиды:
--------------------
а). прямое действие на метаболизм миокарда:
- усиленно освобождают ионы кальция,
- повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое
действие,
- замедляют поступление кальция.
б). опосредованное действие через n.Vagus:
- на синусовый узел - уменьшается тахикардия,
- на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,
- переводят тахисистолическую форму мерцательной арти-
мии в брадисистолическую.
Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:
а). узкая широта терапевтического действия;
б). при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивиду-
альную чувствительность к сердечным гликозидам, особен-
но, у пожилых.
в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.
Принципы лечения гликозидами:
- начинать лечение как можно раньше;
- особенно показаны при гемодинамической форме сердечной не-
достаточности;
- сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;
- существуют различные варианты насыщения ( дигитализации ):
а). быстрая дигитализация - насыщающая доза дается в
теченении одних суток;
б). умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении
3-х суток;
в). медленная - насыщение ведут медленно.
Профилактика передозировок:
а). тщательный контроль за пульсом, особенно, в первые 5
дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.
б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального кали-
евого баланса.
Необходим рациональный подход к выбору препарата:
Строфантин 0.05% } быстро действующие препараты, мало кумму-
Коргликон 0.06% } лируют, вводятся только в/в
Дигоксин 0.00025 всасываемость 60%
Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%
Целанид 0.00025 всасываемость 40%
Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойс-
тв самого препарата.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне бради-
кардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а
влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать
в данном случае.
б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочко-
вая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асис-
толии.
в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:
1. Желудочковые аритмии:
- экстрасистолия;
- фибрилляция желудочков;
- пароксизмальная желудочковая тахикардия.
2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.
3. Расстройства со стороны ЖКТ:
- тошнота, рвота, понос;
- плохой аппетит.
4. Со стороны ЦНС:
- головная боль, головокружения;
- слабость;
Препараты калия:
---------------
- хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,
- Панангин 1 драже 3 раза в день,
- Аспаркам 1 драже 3 раза в день.
Витамины:
--------
- Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,
- В6 1% 1.0 в/м
- никотиновая кислота 0.05
Анаболические средства:
----------------------
- Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,
- Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю
- Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.
Калий сберегающие диуретики:
---------------------------
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
|
