|
ния перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при на-
личии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой
перикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и
на основании сердца, не проводится в другие области и усиливает-
ся при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а
иногда определяется пальпаторно.
Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне
прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает сопри-
косновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума
трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время
вдоха и локализация по левому контуру сердца.
При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и
подключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен нап-
ряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводит-
ся с полулунного клапана аорты.
2Измерение артериального давления. 0 Величина давления в арте-
риальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в пе-
риод систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диас-
толы (диастолическое давление). Систолическое артериальное дав-
ление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок арте-
рий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастоли-
ческое давление определяется уровнем сопротивления артериол.
- 28 -
Следовательно, величина артериального давления определяется в
основном систолическим объемом крови и периферическим сопротив-
лением.
Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140
мм рт.ст. и диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Разница между сис-
толическим и диастолическим давлением называется пульсовым дав-
лением и в норме составляет 40-50 мм рт.ст.
Ориентировочное представление об уровне артериального дав-
ления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свиде-
тельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное
его измерение производится с помощью специальных аппаратов.
В повседневной практике используются непрямые ("бескров-
ные") методы измерения артериального давления: пальпаторный,
аускультативный и осциллографический.
Пальпаторный метод предложен Рива-Роччи в 1896 г. На плечо
пациента плотно накладывается манжета, сконструированного авто-
ром сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздух
до исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух пос-
тепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лу-
чевой артерии показания манометра соответствуют систолическому
давлению.
В мировой клинической практике распространен простой и дос-
тупный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно-
медицинской академии _Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинством
этого метода является возможность определения уровня как систо-
лического, так и диастолического давления.
Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову
заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают ман-
жету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с по-
мощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание
воздуха проводится быстро до величины на 20 мм превышающей уро-
вень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят
медленно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в момент
появления тонов соответствуют уровню систолического давления.
При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяют-
ся шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перес-
тают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они пол-
ностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют
диастолическому давлению.
Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.
Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то
момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем
вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда
давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недоста-
точности аортального клапана, при малокровии и базедовой болез-
ни).
Для правильного измерения артериального давления необходимы
определенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.
Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии
покоя в течении 10-15 минут. Рука должна быть полностью обнаже-
на. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манже-
ту, с промежутками в несколько минут до получения стабильных ре-
зультатов.
Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное
давление обычно на 5-10 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.
При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на
35-40 мм рт.ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. выше, чем
на плечевой.
- 29 -
Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебания
АД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастоли-
ческого давления этим методом определяется среднее гемодинами-
ческое давление. Оно соответствует постоянному давлению, которое
без пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В
норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду
важнейших физиологических констант.
_Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтики
внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал
метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им меха-
нокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастоли-
ческое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический
удар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систо-
лический и минутный объемы сердца.
2Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 60-80
мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больного
проводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяется
резиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с фле-
ботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соот-
ветствует величине венозного давления.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Физикальное исследование дыха-
тельной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом сле-
дует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асим-
метрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.
В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное
значение имеют две патологические формы грудной клетки - парали-
тическая и эмфизематозная.
Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний
тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над
передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходя-
щий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойс-
твенна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,
туберкулезу.
При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную фор-
му, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,
передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер поч-
ти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки
выполнены, эпигастральный угол тупой.
Деформация грудной клетки может проявляться западением или
выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие
заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом
сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Однос-
торонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть
обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидрото-
ракс) или воздуха (пневмоторакс).
При осмотре обращается внимание на симметричность дыхатель-
ных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к зад-
не-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить
больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание
какой-либо половины грудной клетки может быть следствием пораже-
ния плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ате-
лектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экс-
курсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.
Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в
мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха
(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при суже-
нии мелких бронхов).
- 30 -
2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация позволяет уточнить полученное
при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде
дыхательных движений, установить резистентность и болезненность
ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, опреде-
лить голосовое дрожание.
При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей
ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее
с двух противоположных сторон, можно составить представление о
передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхатель-
ных экскурсий.
Для определения резистентности грудной стенки надо пальпи-
ровать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме
эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических
состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль
плевры) возникает ощущение повышенной плотности.
Болезненность при пальпации может быть обусловлена пораже-
нием межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.
Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плев-
ры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хри-
пы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.
Наиболее информативна пальпация при определении голосового
дрожания. _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной
клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клет-
ку пациента, громким низким голосом произносящего слова со зву-
ком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание
голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся
в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожа-
ния необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань
прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания про-
изводится обеими руками одновременно на строго симметричных мес-
тах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.
Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо
зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плев-
ральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с воз-
никновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дро-
жания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пнев-
мония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также
при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука
и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.
2П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего произво-
дить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении
больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.
Начинать исследование необходимо со _сравнительной перкуссии . и
проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки;
передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверх-
ности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя по-
верхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространс-
тве и ниже углов лопаток.
Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавли-
вается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях -
по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости
лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночни-
ку, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально по межреберьям.
С помощью сравнительной перкуссии определяют характер пер-
куторного звука и его одинаковость на симметричных участках
грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные
разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпа-
нический.
- 31 -
Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где
непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная
ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от
возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкож-
но-жирового слоя.
Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней
прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селе-
зенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
|
