|
областях миокарда, кровоснабжаемых "нормальными" коронарными артериями.
Ишемия миокарда или неперфузируемые области миокарда после введения
вазодилятаторов определяются как участки с уменьшенным захватом изотопов
миокардом во время нагрузки в сравнении с захватом изотопов в покое.
Интерпретацию результатов теста можно усилить вычислительным анализом и
томографи-ческим исследованием (эмиссионная компьютерная томография).
Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии сопоставима со
стресс эхокар-диографией.
Радионуклидная ангиография при нагрузке
Радионуклидная ангиография с использованием эритроцитов, меченных
технецием, используется для оценки функции левого желудочка (глобальная и
локальная сократимость) при нагрузке и в покое. Для этих исследований
используется нагрузка в положении лежа с пошаговым увеличением нагрузки
каждые 3-5 минут. Визуализация проводится в течение 1-2 минут на каждой
ступени нагрузки. У здоровых отмечается нормальная фракция выброса в покое,
которая возрастает при нагрузке. У больных ИБС (или другими типами
левожелудочковой дисфункции) отмечается отсутствие увеличения или
уменьшение глобальной сократительной функции и развитие нарушений локальной
сократимости во время нагрузки [57,58].
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография занимает важное значение в ведении больных со
стабильной стенокардией. Исследование позволяет наиболее точно определить
выраженность коронарного атеросклероза. Однако данные аутопсии и
ультразвуковые. исследования [61] четко продемонстрировали, что
распространенность атеро-склеротического поражения коронарных артерий в
большой степени недооценивается этим методом. При проведении ангиографии
отмечается небольшой риск (0.1%) смертности [62]; исследование должно быть
дополнено функциональными тестами. Показания.
Учитывая развитие новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск
осложнений коронарной ангиографии, она должна выполняться при следующих
условиях.
(1). Тяжелая стенокардия (3 класс по Канадской классификации), особенно
рефракторная к проводимой терапии.
(2) . Стабильная стенокардия (класс 1 и 2) при наличии инфаркта миокарда в
анамнезе или ишемии миокарда с низкой толерантностью к физической нагрузке.
(3) . Стабильная стенокардия с блокадой ножек пучка Гиса при индуцирова-нии
и визуализации ишемии перфузионной сцинтиграфией миокарда.
(4) . Пациенты со стабильной стенокардией, которым планируются оперативное
лечение бедренных и сонных артерий, аневризмы аорты; больные с тяжелыми
желудочковыми аритмиями сердца.
(6) . Пациенты с проведенной операцией балонной ангиопластики коронарных
артерий или аортокоронарного шунтирования в анамнезе и рецидивирующими
выраженными приступами стенокардии.
(7). Необходимость установления диагноза для клинических целей или
экспертизы трудоспособности.
Полное обследование включает левую вентикулографию в правой передней косой
и левой косой проекциях. Это позволяет оценить функцию левого желудочка,
включая локальную сократимость. Левую коронарную артерию исследуют в 5
проекциях, оценивая каждый сегмент коронарной артерии, правую коронарную
артерию - по меньшей мере в 2-х проекциях. Записи наслаивающихся сегментов
необходимо избегать, последовательно левая каудальная и правая передняя
косая проекция должны чаще использоваться. Интерпретация ангиограмм должна
включать описание морфологии и выраженности атеросклеротических бляшек
коронарных сосудов и наличие коллатерального кровообращения.
Многие исследователи имеют тенденцию переоценивать степень стеноза до
планируемых вмешательств и недооценивать степень резидуального стеноза
после интракоронарного вмешательства [63,64]. Количественная ангиография в
большой степени улучшает точность оценки коронарных стенозов. В клинической
практике оценка стеноза 50-75% должна быть дополнена исследованием его
физиологической важности с использованием обычных маркеров ишемии. При
диффузном сужении сосуда или в небольшом сосуде предпочтительнее описывать
не степень стеноза, а абсолютное значение (в мм) минимального диаметра
сосуда. В общем минимальный диаметр сосуда < 1 мм в проксимальной части
показывает гемоди-намически значимый стеноз вне зависимости от его
выраженности в процентах.
В заключение следует сказать, что коронарная ангиография считается рутинным
исследованием. Метод дает необходимую информацию для постановки диагноза и
оценки прогноза ИБС. Однако, решение о проведении этого исследования должно
быть основано на клинических и параклинических данных, полученных из
анализа истории болезни с учетом наличия ишемии миокарда.
У некоторых пациентов внутрисосудистое ультразвуковое исследование дает
дополнительную информацию, касающуюся состояния атеросклеротических бляшек
и наличия тромбоза. Измерение фракционного резервного кровотока [65]
является многообещающим методом оценки функционального значения стенозов.
Эти методики в настоящее время продолжают изучаться.
Лечение стенокардии
Цели лечения
Улучшение прогноза посредством предупреждения инфаркта миокарда и снижения
смертности. С этой целью должны быть сделаны попытки для достижения
регрессии или уменьшения прогрессирования атеросклероза, профилактики
осложнений, особенно тромбоза. Изменение образа жизни и лекарственная
терапия играют важную роль; улучшить перфузию миокарда можно также
посредством различных вмешательств на коронарных сосудах.
Уменьшение (устранение) симптомов заболевания. Изменение образа жизни,
лекарственная терапия и различные вмешательства с этой целью имеют большое
значение.
Меры общего воздействия
Пациенты и их ближайшие родственники должны быть информированы о
заболевании, его диагностике и лечении. Больные должны быть уверены, что в
большинстве случаев их самочувствие может быть улучшено при соответствующем
лечении. Следует оценить наличие факторов риска ИБС, особенно таких, как
курение и нарушения липидного спектра плазмы крови. Особое внимание следует
уделить изменению образа жизни, что существенно влияет на прогноз
заболевания. Необходимо следовать рекомендациям "Prevention of Coronary
Heart Disease in Clinical Practice" [66].
Курение. Отказу от курения сигарет следует придавать большое значение, так
как этот фактор, являясь одним из наиболее важных факторов риска ИБС,
потенциально обратим во многих случаях [67,68]. Отказ от курения улучшает
клиническое течение и прогноз заболевания. Пациенты нуждаются в особой
помощи. Трансдермальное применение никотина оказывает эффективную и
безопасную помощь больным ИБС в отказе от курения.
Диета. Пациентов следует убедить придерживаться диеты с употреблением
овощей, фруктов, рыбы и мяса птицы. Интенсивность диеты определяется
уровнем общего холестерина и наличием других изменений липидного спектра
[69]. Лицам с избыточным весом должны быть даны рекомендации по снижению
веса тела. Умеренное употребление алкоголя полезно [70], но избыточное
употребление является вредным, особенно у пациентов с гипертензией или
сердечной недостаточностью.
Гипертензия, диабет или другие заболевания. Сопутствующая патология должна
обязательно учитываться. Особое внимание должно уделяться контролю
повышенного артериального давления и сахарного диабета, поскольку эти
заболевания увеличивают риск прогрессирования коронарного атеросклероза.
При наличии анемии следует корректировать ее проявления.
Физическая активность. Физическая активность в допустимых для пациентов
пределах должна быть рекомендована, поскольку она увеличивает толерантность
к физической нагрузке [71], уменьшает клинические проявления заболевания,
оказывает благоприятное воздействие на вес, уровень липидов плазмы,
артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к
инсулину. Индивидуальные рекомендации по нагрузке должны учитывать
состояние больного и выраженность симптомов. На основе результатов
нагрузочного теста определяется начальный уровень программы физических
тренировок. Детальные рекомендации по физическим аспектам реабилитации
описаны ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].
Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе ИБС противоречива, нет
сомнений в том, что психологические факторы являются важными в провокации
ангинозных приступов. Сам по себе диагноз стенокардии ведет к повышенному
беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики снятия стресса
могут быть полезны. Подобранные программы могут уменьшить необходимость в
лекарственных препаратах и хирургических пособиях [73].
Вождение машины. В большинстве стран больным со стабильной стенокардией
разрешено водить машину, за исключением вождения средств общественного
транспорта и тяжелогрузных машин. Даются рекомендации по избежанию
стрессовых ситуаций при вождении.
Половая активность. Может вызвать приступ стенокардии. Не рекомендуется
выраженное физическое и эмоциональное напряжение. Предварительный прием
нитроглицерина может быть полезным.
Рекомендации по работе. Следует принимать во внимание все физические и
психологические факторы, с которыми связана работа (включая домашнюю
работу). По возможности необходимо стремиться к возвращению пациентов к
своей профессии.
Фармакотерапия хронической стабильной стенокардии.
Фармакологическое лечение стенокардии направлено как на профилактику
осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений болезни.
Профилактика инфаркта миокарда и смерти
В последние годы стало ясно, что коррекция липидного спектра плазмы и
снижение риска тромбозов существенно улучшает прогноз заболевания, уменьшая
возможность инфаркта миокарда и смерти. Нитраты и антагонисты кальция не
показали эффективность в этом отношении. Многоцентровые проспективные
исследования установили, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, р-
блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов.
-17-
Гиполипидемическая терапия. Всем пациентам со стенокардией напряжения
следует определять липидный профиль. Скандинавское исследование 4S [45]
показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией и уровнем
общего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл) существенно уменьшает
риск инфаркта миокарда, смерти, необходимость операций АКШ. Результаты
других многоцентровых исследований показывают положительный эффект
гиполипидеми-ческой лекарственной терапии при еще более низких значениях
холестерина [46,47]. Прежние сомнения о риске гиполипидемической терапии
признаны несостоятельными. Показания для лекарственной терапии зависят от
оценки общего риска для пациента [66,74]. Если посредством диеты не удается
уменьшить уровень холестерина, то лекарственные препараты должны быть
назначены с целью снижения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л (192 мг/дл)
и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор гиполипидемического средства
зависит от показателей липидного спектра плазмы крови.
Аспирин. Обзор многоцентровых исследований по терапии дезагрегантами у 3000
пациентов со стабильной стенокардией показал уменьшение на 33% "коронарных
событий" [75,76]. Рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-160 мг в
сутки при отсутствии противопоказаний.
Заместительная гормональная терапия. Эпидемиологические данные показывают
полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических проявлений
ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности заместительной
гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет причины отказываться от этих
препаратов у больных со стенокардией.
Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для применения антиоксидан-тов не
доказаны практикой в настоящее время. Необходимо провести дальнейшие
исследования, прежде чем рекомендовать эту терапию больным стенокардией.
Препараты для облегчения симптомов болезни.
3 основные группы препаратов используются для лечения больных стабильной
стенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция [77]. Применяемые в
определенном режиме, все эти лекарства могут быть эффективными. Вместе с
тем следует отметить индивидуальные вариации в выраженности антиангинальных
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
