|
| | |8-оксихинолина, | |
| | |5-нитроимидазола | |
Фторхинолоны практически не различаются между собой по степени
активности в отношении энтеропатогенов, однако имеются различия в
особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это
определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции
с учетом генерализации процесса. В настоящее время на фармацевтическом
рынке России представлено пять препаратов группы фторхинолонов: три
препарата (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух
лекарственных фомах – пероральной и инъекционной, два – ломефлоксацин и
норфлоксацин – только в пероральной.
При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею
путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше
препаратов короткими курсами 3 – 5 дней в минимальных из рекомендуемых доз.
Назначение фторхинолонов наиболее оправдано в случаях, когда имеются данные
о возможном инфицировании полирезистентными штаммами энтеропатогенов
(результаты бактериологических исследований материалов от больных, данные о
региональной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам) или
речь идет о заболеваниях в эндемических очагах инфекции. В последнем
случае, но только при высоком риске инфицирования, препараты могут быть
применены и с профилактической целью.
Все фторхинолоны можно успешно применять перорально для лечения
дизентерии (среднетяжелые и тяжелые формы) и холеры, вызванных штаммами,
резистентными к традиционным препаратам (ко-тримоксазол и аналоги,
тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны) [1, 2, 4, 12, 14, 15, 17, 20 –
22].
При тяжелых генерализованных формах бактериальных кишечных инфекций
наиболее обосновано назначение ципрофлоксацина или офлоксацина, наиболее
активных фторхинолонов. По показаниям и при невозможности пероральной
терапии могут быть применены инъекционные формы ципрофлоксацина,
офлоксацина или нефлоксацина и затем возможна последовательная терапия с
переходом (при клиническом улучшении) на пероральный прием препаратов.
Ципрофлоксацин показан в основном при тяжелых генерализованных формах
сальмонеллезов (включая сальмонеллезный менингит). Трансинтестинальная
секреция ципрофлоксацина в сочетании с высокими концентрациями в макрофагах
и нейтрофилах является важным фактором, обеспечивающим высокую
терапевтическую эффективность при кишечных инфекциях.
Для лечения хронического сальмонеллезного бактерионосительства показаны
в первую очередь ципрофлоксацин, затем офлоксацин.
Хорошие результаты отмечены при применении ципрофлоксацина и
нефлоксацина в комплексной терапии иерсиниозов [11, 13]. Курс лечения
составляет обычно 5 – 7 (не более 10) дней [11].
Фторхинолоны эффективны при кампилобактериозах; терапия может оказаться
менее успешной в связи с природной резистентностью ряда штаммов к
препаратам или в связи с развитием устойчивости микроорганизмов в процессе
лечения. Для окончательных выводом о степени терапевтического эффекта
необходимо накопление клинического материала.
В табл. 3 – 5 приведены данные, демонстрирующие эффективность некоторых
фторхинолонов при брюшном тифе, сальмонеллезах (включая сальмонеллезное
бактерионосительство) и холере. В сравнении с традиционными препаратами,
как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздровление, более
высокий показатель элиминации возбудителя и более выраженное снижение
частоты рецидивов заболевания. Достаточно подробно обсуждаются вопросы
дозировок фторхинолонов и длительности курсов лечения. Так, в обзоре,
обобщающем 12 публикаций, показано, что применение офлоксацина в дозе 200
мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект
практически у всех больных при инфекциях, вызванных сальмонеллами и
шигеллами. Длительность лечения составляла от 3 до 7 дней, при брюшном тифе
– до 3 – 4 нед. В большинстве случаев препарат применяли при
неэффективности хлорамфеникола или при выделении штаммов энтеробактерий,
устойчивых к ампицилину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу. Показано
преимущество офлоксацина в сравнении с хлорамфениколом в величине доз. При
шигеллезах могут быть эффективными однодневные курсы 3 раза по 200 мг,
однако недостаточно данных по отдаленным результатам терапии по этой схеме
[18].
В большом числе наблюдений показана высокая клиническая эффективность
ципрофлоксацина при кишечных инфекциях, как при установленной этиологии
заболевания, так и при диареях (в том числе диарее путешественников), когда
отсутствует бактериологический диагноз. Основная доза препарата при дареях
различного генеза и при шигеллезах составляет 500 мг 2 раза в день в
течение 5 дней. Прекращение выделения шигелл регистрируют уже на 2-е сутки
лечения. Практикуют и одноразовое назначение ципрофлоксацина в дозе 750 мг
или 1 г. При шигеллезе, вызванном S. dysenteriae I типа, был необходим 5-
дневный курс, доза составила 500 мг 2 раз в сутки.
Обсуждается вопрос и о целесообразности назначения фторхинолонов (в
частности, ципрофлоксацина) при острых диареях, в том числе диарее
путешественников; полагают, что назначение препаратов обосновано только в
регионах, где выделяются лекарственно-устойчивые штаммы энтеропатогенов.
Ципрофлоксацин высокоэффективен при различных формах сальмонеллезов. При
брюшном тифе препарат назначается по 500 мг 2 раза , реже – по 750 мг 2
раза или 500 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения в большинстве
наблюдений составляет 10 – 14 дней; описаны курсы лечения до 3 – 4 нед и
короткие – 3 дня [16]. В последнем случае эффективность была наиболее
низкой (67%). Ципрофлоксацин занимает важное место в терапии брюшного тифа
и паратифов, вызванных полирезистентными штаммами сальмонелл. Препарат
является необходимым средством для лечения бактериемий, вызванных
нетифозными видами сальмонелл, особенно на фоне иммунодефицитных состояний;
это же касается и бактериемий, осложняющих тяжелые формы шигеллезных
энтеритов.
Следует отметить, что если этиологическим фактором являются
чувствительные к традиционным препаратам штаммы энтеробактерий, то
преимущества фторхинолонов не всегда очевидны. Для лечения 98 больных
среднетяжелой формой дизентерии в условиях стационара применяли производные
5-нитрофурана или 8-оксихинолина, или препараты группы ко-тримоксазола.
Другая группа больных (97 человек) получала ципрофлоксацин. Не выявлено
статистически достоверных различий в эффективности лечения больных первой и
второй группы [23].
Резистентность энтеропатогенов к фторхинолонам пока не приобрела
клинического значения, хотя резистентные штаммы некоторых возбудителей
(Campylobacter spp.) стали выделять чаще. Основой механизма этой
резистентности являются одноступенчатые мутации по гену, кодирующему
субъединицу А ДНК-гиразы. Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы E.
coli с мутациями по ДНК-гиразе и топоизмеразе IV. Иногда возможно развитие
в процессе терапии резистентности к фторхинолонам у сальмонелл [1, 12, 24].
Тяжелые формы кишечных инфекций, в том числе шигеллез и брюшной тиф,
вызванные полирезистентными к другим антибактериальным препаратам штаммами
бактерий, рассматриваются в ряду возможных показаний для назначения
фторхинолонов детям, несмотря на возрастные ограничения к применению
препаратов этой группы. Имеется положительный опыт применения фторхинолонов
(норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) при тяжелых кишечных инфекциях в
педиатрической практике [12, 25, 26].
Кишечные инфекции, вызванные вирусами (вирусные диареи), связаны обычно
с поражением верхних отделов ЖКТ и проявляются симптомами гастроэнтерита
или энтерита; могут сопровождаться катаральными явлениями со стороны
верхних дыхательных путей. Чаще всего заболевание вызывается ротавирусами,
однако причиной вирусных диарей могут быть парвовирусы, аденовирусы,
энтеровирусы, кальцивирусы, корнавирусы, астровирусы, цитомегавирусы [2].
Специфической этиотропной терапии, направленной на возбудителя инфекции,
пока нет. Патогенетическая и диетотерапия являются основными лечебными
мероприятиями. Вместе с тем, для купирования бродильной диспепсии могут
применяться производные 5-нитрофурана и 8-оксихинолина; обосновано с этой
целью применение биопрепаратов.
К кишечным инфекциям, вызванным протозоа, относятся амебная дизентерия и
лямблиоз. Для лечения кишечного амебиаза в первую очередь применяют
антимикробные препараты, обеспечивающие гибель амеб в просвете и в стенке
кишечника [27]. При осложнении процесса и инвазии возбудителя через стенку
кишки в кровь развивается поражение внутренних органов, в первую очередь
печени (амебные гепатиты, амебный абсцесс печени). В этом случае необходимы
препараты системного действия. Химиотерапевтические средства, применяющиеся
для лечения амебиаза в зависимости от клинической формы заболевания и
локализации возбудителя, представлены в табл. 6. В этой же таблице
представлены препараты, применяющиеся для лечения лямблиоза. Это большой
набор препаратов, различных по химическому строению, степени активности,
фармакокинетическим и токсикологическим характеристикам. Следует
подчеркнуть, что наибольшее значение в терапии указанных инфекций имеют
производные 5-нитроимидазола и 5-нитротиазола, которые активны как в
отношении возбудителей (амебы, лямблии), локализующихся в кишечнике, так и
при лечении внекишечных форм амебиоза [27].
Выбор препарата и схемы его назначения (дозы, длительность курса) в
качестве монотерапии или в комбинации с другими антимикробными средствами
должны рассматриваться в зависимости от нозологической формы заболевания с
учетом сроков начала лечения, стадии болезни, тяжести процесса, возможности
развития осложнений и формирования бактерионосительства. Кишечные инфекции
могут осложнять то или иное инфекционное или неинфекционное заболевание, в
связи с чем врач должен дополнительно учитывать совместимость назначаемых
препаратов различных фармакологических групп.
Литература:
1. Пихлер Э., Дирия Д., Сайберн Д. и др. // Применение ципрофлоксацина
для лечения инфекции желудочно-кишечного тракта. – Антибиотики и
химиотерапия, 1993, 38, 2–3, 15–17.
2. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. // Кишечные инфекции
(стратегия и тактика лечения), Санкт-Петербург, “ССЗ”, 1995, 53с.
3. Руководство по клинике, диагностике и лечению опасных инфекционных
болезней; ред. Покровский В.И., Иванов К.С. // Москва, “Медикас”, 1994,
221с.
4. Akalin HE. Quinolone in the treatment of acute bacterial diarrheal
diseases. Drugs 1993;45(Suppl.3):114–8.
5. Ackers M, Mahron B, Leahy E, et al. An outbreak of Escherichia coli
0157:H7 infection associated with leaf lettuce consumption. 36th Intersc.
Conf. Antimicr. Agents Chee mother., New Orleans, 1996, Abstracts, K-43,
p.257.
6. Kuyper E, Snijders F, Wever DE, et al. Campylobacter other than
Campylobacter jejuni and Campylobacter coli are an importent cause of
diarrhea in HIV-infected individuals. Drugs 1995;49(Suppl.2):1–36
7. Carter R, Guido F, Jacquette G, et al. Outbreak of Cyclosporiasis
associated with drinking water. 36th Intern. Conf., Antimicrob. Agents
Chemother., New Orleans, Abstracts, K-52.
8. Cook K, Doyce T, Puhr N, et al. Increasing antimicrobial resistant
Schigella infections in United States. 36th Intern. Conf. Antimicrob.
Agents Chemother., New Orleans, Abstracts, E-20, p.84.
9. Лучшев В.И., Шахмарданов М.З., Исаев Н.П. и др. // Клиническое
течение шигеллеза Флекснера на современном этапе. – Инфектология.
Достижения и перспективы. Юбилейная научн. конф., Санкт-Петербург, 1996.
Тез. докл., 144–145.
10. Грачева Н.М., Аваков А.А., Пожалостина Л.В. и др. // Ципринол в
клинике инфекционных заболеваний. – Шаг вперед в антимикробной терапии,
1992, “KRKA”, 17–26.
11. Михайлова Л.М., Андриевская С.Г., Соколова Л.В. и др. // Оценка
эффективности лечения иерсиниозов препаратами группы фторированных
хинолонов. – Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная нучн. конф.,
Санкт-Петербург, 1996. Тез. докл.,157.
12. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. // Фторхинолоны, Москва, Биоинформ,
1995, 208 с.
13. Ющук Н.Д., Кузнецов В.Д., Кареткина Г.Н. и др. // Опыт применения
абактала (пефлоксацина) в лечении иерсиниозов. – Урология и нефрология,
1991, Приложение, 85–88.
14. DuPon HL. Quinolones in Salmonella typhi infection. Drugs
1993;45(Suppl.3):34–9.
15. Halstensen A, Voltersvik P, Gossiilus G, et al. Double-blind
comparison of ofloxacin for 3 days and placebo in acute bacterial
enteritis. Drugs 1995;49(Suppl.2):454–6.
16. Nelwan RHH, Hendarwanto, Zulkarain I, et al. A comparative study of
short course of ciprofloxacin treatment in typhoid and paratyphoid fever.
Drugs 1995;49(Suppl.2):463–5.
17. Salam MA, KanWA, Begum M, et al. Antimicrobial treatment of cholera.
Drugs 1995;49(Suppl2):466–9.
18. Todd PA, Faulds D. Ofloxacin. A reappraisal of its antimicrobial
activity, pharmacology and therapeutic use. Drugs 1991;42:825–76.
19. Nord CE. Effect of Quinolone on the human intestinal microflora.
Drugs 1995; 49 (Suppl.2); 81–5.
20. Петров В.А., Турьянов М.Х., Алюшин А.М. Лечение холеры (опыт работы
в Дагестане). Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная научн.
конф., Санкт-Петербург, 1996, Тез. докл., 171–172.
21. Gutuzzo E, Seas C, Echevarria J, et a. Oral ciprofloxacin in the
treatment of cholera. Drugs 1995;49(Suppl.2):451–3.
22. Kahn W.A., Dhar U., et al. Antimicrobial treatment of adults with
cholera due to Vibrio cholerae 0139 (synonym Bengal). Drugs 1995; 49
(Suppl. 2): 460-5.
23. Иванов К.Н., Любимов Ф.С., Ставицкая Е.Л. Лечение современной
дизентерии. – Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная научн.
конф., Санкт-Петербург, 1996. Тез. докл., 102–103.
24. Howard AJ, Joseph TD, Bloodwirth LLO, et al. The emergence of
ciprifloxacin resistance in Salmonella typhi murium. J Antimicrob Chemother
1990;26:296–8.
25. Милютина Л.Н., Белова Н.В., Вильман Л.М. др. // Этиотропная терапия
сальмонеллезов у детей на современном этапе. – IV Российский нац. конгр.
“Человек и лекарство”, 1997. Тез. докл., 200.
26. Hassan M. Muliple-resistant Salmonella typhi in children. Drugs
1995;49(Suppl.2):457–9.
27. Овчинникова А.К., Кремнева В.Ф. // Фармакология антипротозойных
средств, Москва, Университет Дружбы Народов, 1990, 163 с.
Страницы: 1, 2, 3
|
