костей черепа, однако могут возникать и при отсутствии его переломов и

трещин. Среди повреждений головного мозга различают: очаги ушиба,

внутримозговые кровоизлияния (гематомы), внутрижелудочковые кровоизлияния,

а также кровоизлияния под мягкую (паутинную) оболочку, под твердую мозговую

оболочку и над ней. Кровоизлияния ведут к смещению (дислокации) головного

мозга и его сдавлению, что связано с нарушением и прекращением функций

головного мозга. Внутричерепное кровоизлияние после причинения травмы может

нарастать постепенно, в связи, с чем возникает так называемый "светлый

промежуток", когда потерпевший способен совершать активные действия.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной его остановкой

встречается при сильных и резких ударах в область проекции сердца (переднюю

стенку грудной клетки).

Сдавление органов излившейся кровью или воздухом встречается при

повреждениях черепа, грудной клетки, позвоночника (в шейном и грудном

отделах). Большое значение приобретает величина полости, в которой

находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность

стенок, образующих полость, к растяжению.

Шок Ш и IV степени может явиться причиной смерти, когда повреждения

сами по себе не смертельны, а вызывают перевозбуждение центральной нервной

системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок

вызывает рефлекторную остановку сердца при повреждениях так называемых

рефлексогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг

пальцев). По существу, морфологических признаков, характеризующих шок, нет,

и диагноз ставится на основании совокупности признаков (признаки остро

наступившей смерти, повреждение шокогенных зон, исключение других причин

смерти).

Эмболии (жировая, воздушная, редко - инородным телом, например пулей,

попавшей в кровеносный сосуд) как причина смерти встречаются нечасто. При

этом имеет значение локализация закрытия сосуда или массивность (например,

при жировой эмболии). Капельки жира, поступающие в кровяное русло при

переломах костей, размятии жировой клетчатки, по своей величине больше, чем

капилляры сосудов. Возникает закупорка капилляров легких.

Обнаружение жировой эмболии - одно из доказательств при-жизненности

повреждений.

Вопрос 14.

Действие высоких температур

Термические повреждения, в особенности ожоги, сравнительно часто

встречаются в быту и на производстве и сопровождаются довольно высокой

смертностью. Около трети обожженных составляют дети. Расстройство здоровья

и смерть от действия термического фактора могут быть следствием общего

перегревания организма или местных (локальных) воздействий.

Перегревание. Организм человека может получить в определенных условиях

не только жизненно необходимое, но и вредное количество тепла из внешней

среды. Внешнее нагревание особенно значительно при прямом действии

солнечных лучей, а также при наличии интенсивной тепловой нагрузки от

раскаленных предметов. Перегревание гораздо легче возникает при физической

работе. Важный фактор, оказывающий влияние на развитие перегревания, -

высокая влажность воздуха. Факторы, способствующие перегреванию, -

индивидуальные особенности организма, изменения со стороны органов дыхания,

сердечно-сосудистой системы, выделительного аппарата и нарушения

деятельности других функциональных систем. Пожилые люди более чувствительны

к воздействию высокой температуры. Перегревание особенно легко наступает у

детей в возрасте до года.

В условиях жаркого климата и интенсивной инсоляции явления

перегревания могут протекать по типу теплового или солнечного удара.

Различие между тепловым и солнечным ударом заключается в том, что при

первом происходит общее перегревание тела, при втором - перегревание

головы, тепловыми лучами солнца.

Солнечный удар - следствие преимущественного поражения центральной

нервной системы, вызываемого интенсивным или длительным воздействием прямых

лучей на область головы. Сопровождается он головной болью, покраснением

лица, упадком сил. У потерпевшего появляются тошнота, рвота, расстройство

зрения, общая вялость, учащение пульса и дыхания, температура тела

повышается до 40° С. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура

тела достигает 42-44° С. Дыхание остается учащенным, а в тяжелых случаях

прекращается вследствие паралича дыхательного центра. Пульс, сначала

учащенный, замедляется, становится напряженным и ослабевает вследствие

падения сердечной деятельности, снижается артериальное давление.

Потовыделение прекращается. Наблюдаются кровоизлияния в мозг и внутренние

органы. Поражение центральной нервной системы проявляется в развитии

сонливости, сумеречного состояния, помрачения сознания, общего возбуждения,

галлюцинаций, чувства страха и нередко судорог.

Тепловой удар характеризуется прогрессивным повышением температуры

тела, периодически возникающим двигательным возбуждением, беспокойством,

повышенной раздражительностью, вспышками немотивированного гнева, сильной

головной болью и головокружением, сердцебиением, одышкой, иногда тошнотой и

рвотой. Затем развивается адинамия, ступорозное состояние, замедление

дыхания, снижение артериального давления.

Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре

тела 42,5-43,5° С. Непосредственная причина смерти при остром перегревании

- глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате

расстройства циркуляции крови, гипоксии, повреждающего действия тепла и

токсических продуктов нарушенного обмена на нервные центры. Ослабление

функции миокарда при перегревании обусловлено нарушением коронарного

кровообращения. Помимо этого, имеет значение накопление в крови

биологически активных веществ, оказывающих токсическое действие на

сердечную мышцу. В итоге наступает истощение резервных сил сердца и

развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от

общего перегревания организма, макроскопически не выявляются какие-либо

специфические морфологические изменения, позволяющие решить вопрос о

причине смерти. Обычно отмечаются отек и гиперемия головного мозга и его

оболочек, значительное переполнение кровью вен и венозных синусов, мелкие

кровоизлияния в ткань мозга, под серозные оболочки, резкое полнокровие и

кровоизлияния во внутренних органах, скопление слизи в дыхательных путях.

Если предполагается наступление смерти от теплового или солнечного удара,

то необходимо исключить заболевания, а также другие виды внешних

насильственных воздействий. Важное значение для экспертного заключения

имеет подробное ознакомление с протоколом осмотра места обнаружения трупа,

с материалами следствия и клинической картиной, предшествующей наступлению

смерти.

Местное действие. Патологические изменения тканей и органов,

возникающие от местного воздействия высокой температуры, называют

термическими ожогами. Они причиняются пламенем, горячими жидкостями,

смолами, газами, паром, нагретыми предметами, металлом и др. При

непродолжительном воздействии горячей воды поражаются лишь поверхностные

слои кожи. При ожогах пламенем это воздействие возрастает в пять-семь раз.

Наиболее тяжелые ожоги возникают от горения одежды на теле пострадавшего.

Именно поэтому ожоги горячими жидкостями поверхностные, а пламенем -

глубокие. В зависимости от глубины повреждения кожи и подлежащих тканей в

клинико-экспертной практике принято различать четыре степени ожогов.

Ожог первой степени характеризуется покраснением и припуханием

пораженного участка кожи вследствие острого воспаления ее поверхностных

слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата.

Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре

теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно

наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничиваются лишь

шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком

воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в

результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале

прозрачна, затем быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит

клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным

роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко

гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения

и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей

происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса и к седьмому-

десятому дню появляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном действии высокой

температуры; он характеризуется влажным или сухим некрозом кожи. Влажный

некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривания). Кожа в

месте влажного некроза желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта

пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При

сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок

омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени

происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков

росткового слоя эпителия возможна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые изменения кожи,

подлежащих тканей, включая кости, при воздействии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об

источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при действии жидкости,

характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать

на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви

(голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих

жидкостей не повреждаются, а на обожженных участках тела могут быть

обнаружены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых

поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при

обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем

повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени.

Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о положении

пострадавшего в момент происшествия. Если в период действия пламени

пострадавший находился в горизонтальном положении, то полосы ожогов могут

иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего

человека нередко обнаруживаются продольно восходящие полосы ожогов и

копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важное значение

имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах к общей

поверхности тела.

Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, не совместимы с жизнью,

хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-

80% поверхности тела. Если поражено около трети площади тела, состояние

пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход

наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела

(шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными

поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние,

длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем

организма - ожоговую болезнь.

В ранние сроки после получения ожогов смерть наступает обычно от

ожогового шока, а позже на первый план выступают другие проявления ожоговой

болезни и различные инфекционные осложнения - пневмонии, нарушения функции

печени, абсцедирование, септикопиемия, септицемия и т. д. Иногда смерть

наступает через значительный промежуток времени в результате

прогрессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь длительное время

обнаруживаются различные последствия перенесенной травмы со стороны

внутренних органов, а также различные рубцовые деформации, контрактуры,

келоидные рубцы, что нередко ведет к обезображиванию, инвалидности.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5