Контрацепция

Контрацепция — предохранение от зачатия. Медицинские показания к применению

контрацепции:

• Обеспечение интервала в 2-3 года между родами (при таком интервале

материнская смертность снижается в 2 р, а перинатальная — в 4) •

Обеспечение интервала после кесарева сечения продолжительностью 2 года,

после внематочной беременности — 1 год • Частое проведение абортов •

Возраст моложе 18 лет (только одна из 13 беременных этого возраста

донашивает до срока и рожает) » Возраст старше 35 лет • Алкоголизм и

наркомания • Злокачественные новообразования

• Экстрагенитальные заболевания, значительно усугубляющиеся во время

беременности и родов. Методы контрацепции • Ритмический метод

(биологический) • Барьерные (механические) • Химические (спермициды) •

Прерванное половое сношение » Внутриматочная контрацепции » Гормональная

контрацепция.

Требования, предъявляемые к контрацептивам» Надежность в применении •

Отсутствие вредного влияния на организм • Простота, доступность, дешевизна.

РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД—воздержание от половых сношений в фертильный период или

применение в этот период других методов контрацепции. Основное условие

эффективности — регулярность менструального и овариального циклов.

Фертильный период — период Менструального цикла, в течение которого

возможно оплодотворение. При расчёте фертильного периода необходимо

учитывать следующие факторы:

• Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение 24-48 ч после овуляции •

Овуляция происходит за 14-15 дней до начала менструации • Способность

сперматозоидов к оплодотворению в половых путях женщины сохраняется 7-8

дней. Варианты

• Календарный метод — вычисление сроков наступления и продолжительности

фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов за

последние 8-12 мес. » Начало фертильного периода вычисляют, вычитая число

18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 мес самый

короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного

периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного периода — вычитают

число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 мес

самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец

фертильного периода наступает на 19 день цикла).

• Температурный метод — определение сроков фертильного периода путём

определения базальной температуры.

» Базальная температура — температура тела в состоянии полного покоя,

измеренная сразу после пробуждения до начала повседневной активной

деятельности, включая приём пищи

(измеряют в прямой кишке). Базальную температуру определяют ежедневно и

результаты заносят в график. Обязательное условие — измерение необходимо

проводить одним и тем же термометром.

•Определение сроков фертильного периода. Фертильный период наступает за 6

дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и длится

ещё 3 дня после него.

• Цервикальный метод — определение фертильного периода на основании

изменения характера шеечной слизи под влиянием эстрогенов.

•Мультикомпонентный метод подразумевает комплексную оценку времени начала и

продолжительности фертильного периода.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Основное преимущество — предотвращение не только зачатия, но и заражения

заболеваниями, передающимися половым путём [в т.ч. ВПГ, вирусом папилломы

человека, хламидиями, способствующими развитию онкологических заболевании).

Различают следующие типы барьерных контрацептивов:

мужские (презервативы) и женские (диафрагмы, колпачки, контрацептивные

губки).

Презервативы эффективны при использовании их во время каждого полового

акта.

• Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и микроорганизмы,

поэтому предотвращают распространение заболеваний, передающихся половым

путём. Презервативы, изготовленные из других материалов, такой

способностью не обладают.

• Контрацептивный эффект — 12,5-20 беременностей на 100 женщин в год.

Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины или латекса,

с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95 мм. Диафрагму помещают между

задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища; она

покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.

• Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эффективности достигают

сочетанием со спермицидными кремами и гелями, препятствующими нейтрализации

кислой среды влагалища шеечной слизью (кислая среда влагалища

неблагоприятна для сперматозоидов).

Шеечные колпачки — колпачки, предназначенные для закрытия шейки матки,

имеющие форму широкого напёрстка размерами до 31 мм. Существует несколько

типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.

• В зависимости от вида колпачка, его необходимо вводить на весь

менструальный цикл, за исключением менструального периода (врачебная

процедура), или на 36-48 ч (период половых контактов — процедуру проводит

сама женщина).

Контрацептивные губки. Препятствуют проникновению сперматозоидов в канал

шейки матки и выделяют спермицидное вещество. Наиболее часто губки

изготовлены из полиуретана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ

Спермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные

суппозитории, имеющие в составе активный компонент, инактивирующий

сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально — 2 мин). Обычно

используют вместе с другими противозачаточными средствами, например

диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин

применяют только спермициды.

• В качестве активного ингредиента используют 2 типа веществ » Сурфактанты

(например, ноноксинол-9) « Ингибиторы активных ферментов.

• Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность или

инактивируют ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в

яйцеклетку. Часть сперматозоидов, проникающих в шеечную слизь после

воздействия снермицида, имеет сниженную фертильную способность.

ПРЕРВАННОЕ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ (coitus interruptus).

Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод

имеет много недостатков • Низкий контрацептивный эффект (15-30

беременностей на 100 женщин в год) • 60% женщин не испытывают оргазма • При

длительном применении возможно развитие застойных явлении в малом тазу,

фригидности, дисфункции яичников • У мужчин длительное применение способно

обусловить неврастению, снижение потенции, гипертрофию предстательной

железы.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Преимущества • Высокая эффективность — частота наступления беременности

при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100

женщин в год» Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен

веществ • Для длительного применения достаточно однократной процедуры

(введение ВМС) • Отсутствие тератогенного действия • Обратимость

контрацептивного воздействия • Устранение психологического дискомфорта,

связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной

беременности перед каждым половым сношением. Недостатки» Большое количество

противопоказаний» Высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее

придатков • Увеличение кровопотери при менструациях » Высокий риск

перфорации матки.

Введение возможно в любой день менструального цикла

Показания ВМС считают оптимальным методом контрацепции для, рожавших

женщин, имеющих одного полового партнёра ; Противопоказания • Абсолютные »

Беременность » Острые и подострые воспалительные процессы наружных и

внутренних половых органов » Отсутствие в анамнезе родов » Подростковый

возраст • Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома

матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см),

деформация шейки матки, эрозии шейки матки, подозрение на гиперпластический

процесс эндометрия, нарушения менструального цикла рецидивирующие

воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч.

анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный

диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми

обострениями), I. Аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе,

наличие более одного полового партнёра

Осложнения

• Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС «

Гиперполименорея (3,7-9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов

синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций » Ациклические

маточные кровотечения (5-15%) — при исключении других патологических

процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные

пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов » Если

кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.

• Перфорация дна матки « Первичное прободение при введении возникает

примерно в 1 случае на 1000 введений » Прободение дна матки необходимо

исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке

матки, а женщина не заметила выпадения ВМС * Может произойти вращение ВМС и

втягивание нити в полость матки » Если ВМС обнаруживают вне матки, его

необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и

непроходимости кишечника).

• Инфицированис.

• Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2

нед. Факторы, повышающие риск инфицирования: Воспалительные заболевания

органов таза в анамнезе • Отсутствие в акушеиском анамнезе родов • Возраст

менее 25 лет Большое количество половых партнеров.

» Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми,

кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск

у нерожавших женщин моложе 25 лет.

» Лечение •> Удаление ВМС Антибиотикотерапия * Односторонний

тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить

без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только

после применения ВМС.

• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При

повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции,

• Беременность (1-1,8%i).

• Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные

процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов,

эктопическая беременность.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали применять с

конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются

более 120 млн женщин.

Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных

данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием

новообразовании молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

Классификация • Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и

многофазные) • Мини-пили (прогестагены) • Инъекционные (пролонгированные)

гормональные контрацептивы • Подкожные имплантаты.

Комбинированные эстроген-протестагенные препараты

• В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже

— местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений

содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты

третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта

считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг, прогестагенового —

50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при

лечении различных гинекологических заболеваний,

• Механизм контрацептивного действия « Подавление овуляции — эстрогены и

прогестагены подавляют синтез гонадо-тропинов и предотвращают овуляцию »

Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению

сперматозоидов по шеечному каналу « Эндометрий под действием прогестагенов

не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой

яйцеклетки.

• Классификация и режим приёма » Монофазные Ф Доза гормонов в каждой

таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество

таблеток в упаковке — 21 •» Препараты: Дсмулен, Днане-35, Минизистон,

Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон •» Режим приёма: принимать необходимо

с первого дня менст

руального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают

перерыв на 7 дней •» Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в

течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции

(например, барьерных).

» Многофазные •{• Концентрация эстрогена постоянна, а содержание

прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и

трёхфазные препараты)

Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.

•Артериальная гипертёнзия — необходимо периодическое измерение АД, особенно

при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала

применять пероральные контрацептивы •{• При использовании пероральных

контрацептивов отмечают повышение содержания ангио-тензиногена, активности

ренина плазмы и уровня ангио-тензина. Наблюдают увеличение секреции

альдостерона и

задержку натрия почками ^ Развитие артериальной гипер-тёнзии, по-видимому,

связано с длительностью применения пероральных контрацептивов: её

регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения

пероральных противозачаточных средств При аменорее в любом случае необходимо исключить

аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма

контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке

крови.

» Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается

при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более.

Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.

• Недостатки » Необходимость ежедневного приёма препарата » Высокий риск

заражения заболеваниями, передающимися половым путём « Возможность развития

побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и

использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и

осложнений минимален.

• Ведение пациенток

» Строгий контроль за наличием противопоказаний. » Гинекологическое

обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).

• Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной

функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма

препарата, ложная аменорея).

« Осмотр молочных желез 1-2 р/год.

• Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше

показано прекращение приёма пероральных контрацептивов,

» Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой

наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.

» Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами. Через 6-8 нед после родов » Удаление имплантата проводят под

местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких

побочных реакций или в любое время по желанию женщины.

• Рекомендации пациенткам

» Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения

препарата.

» Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления.

» Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно,

через 5 лет).

» Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:

•возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата •

отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение •боли в низу

живота < экспульсия капсул о головные боли, напоминающие мигрень о

нарушения зрения.

• Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к

применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед

беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью

(фиброзно-кистозная мастопатия. гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные

боли).

» Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений,

межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не

исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ — наиболее распространённый метод

планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145

млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но

обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фсртильностн

возможно, однако чаще всего затруднительно.

Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб.

Наиболее оптимален лапароскопический доступ.

Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков.

Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и

недорогостояща • Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов

(наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма