и жира в кишечнике.

В плазме крови витамин D циркулирует в связи с белком альфа-глобулином,

защищающим его от инактивации в печени и от выведения с мочой. Данный белок

синтезируется в печени.

Витамин D хорошо проникает во все ткани, но главным образом в печень, где

хранится в виде спирта и в связи со специальным белком. По мере

необходимости он поступает из печени в кровь.

Известно, что через плаценту витамин D2 и кальцитриол проникают плохо,

кальцидиол — хорошо, его концентрация в крови плода составляет 100% от

уровня в крови беременной женщины. Однако неизвестно, превращается ли он в

почках плода в кальцитриол.

Витамин D в организме подвергается биотрансформации. В печени под

влиянием фермента 25-гидроксилазы образуется

25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол). Это в основном «транспортная»

форма, она попадает в кровь и соединяется со специальным белком-носителем.

В проксимальных канальцах почек под влиянием фермента альфа1-гидроксилазы

синтезируется 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол), который в 100—

1 000 раз активнее кальцидиола. Это «рабочая» форма витамина D, в крови она

связывается со специальным глобулином, транспортирующим данную активную

форму в органы-мишени. Этот глобулин образуется в печени. Активность

фермента альфа1-гидроксилазы регулируется: паратгормоном, соматотропным

гормоном, витаминами С, Е, В2 и другими веществами. Кроме 1,25-

дигидроксихолекальциферола есть и другие активные формы витамина D : 24,25

(ОН)2 D; 25,26 (OH)2D; 1,24,25 (ОН)3 D и др., но их биологическая роль пока

не совсем ясна.

Необходимо обратить внимание на то, что при недостаточности функции

печени и/или почек нарушается образование активных форм витамина D, приводя

к его гиповитаминозу. В этом случае назначают синтетические препараты

витамина, не требующие соответствующей активации.

Экскреция витамина D осуществляется с желчью в кишечник (30% введенной

дозы за 24—48 ч), из которого он частично всасывается (энтерогепатическая

циркуляция). С мочой выводится всего 1—2% препарата за 1—2 дня.

Период полуэлиминации витамина D — 18—31 день и больше, у синтетических

препаратов значительно меньше (например, t1/2 кальцитриола — 10—12 ч).

Взаимодействие. Применяя витамин D, целесообразно одновременно назначать

вещества, способствующие его терапевтическому действию и/или препятствующие

развитию гипервитаминоза: витамины А, Е, аскорбиновую и пантотеновую

кислоты, а также тиамин, рибофлавин, пиридоксин, препараты магния.

У пациентов, долго находящихся на глюкокортиковдной терапии, для

уменьшения выраженности остеопороза используют кальцитриол.

Витамин D следует назначать больным, длительно получающим для лечения

эпилепсии фенобарбитал или дифенин, так как последние увеличивают скорость

биотрансформации витамина в организме.

Нежелательные эффекты. При приеме чрезмерных доз витамина D может

развиться гипервитаминоз. У больного происходит интенсивное всасывание

кальция из кишечника и рассасывание костей, в результате возникает

гиперкальциемия и происходит кальцификация мягких тканей, стенок сосудов,

клапанов сердца и пр. Одновременно возникает избыточное образование

свободных радикалов кислорода, которые нарушают нормальную функцию

клеточных и субклеточных мембран, в частности транспорт калия и магния, что

сопровождается ухудшением сократительной деятельности сердца, развитием

очагов микронекроза и появлением аритмий. Из-за повышенной проницаемости

мембран лизосом увеличивается выход лизосомальных ферментов, повреждающих

внутриклеточные структуры паренхиматозных органов (печени, почек и др.).

Выделяют 3 степени гипервитаминоза D:

I. Легкая степень (без токсикоза): анорексия, потливость,

раздражительность, нарушение сна, задержка нарастания массы тела, проба

Сулковича (+++).

II. Средняя степень (с умеренным токсикозом): анорексия, периодически

возникающая рвота, падение массы тела, в крови — гиперкальциемия,

гиперцитремия, гипофосфатемия, гипомагниемия, проба Сулковича (++++).

III. Тяжелая степень (с выраженным токсикозом): упорная рвота,

значительная потеря массы тела, резкие сдвиги биохимических показателей,

присоединение осложнений (пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит и

пр.).

Для ликвидации гипервитаминоза проводят следующее лечение:

1. При легкой степени отравления: вазелиновое масло (уменьшает всасывание

остатков витамина из кишечника и прекращает его энтерогепатическую

циркуляцию); витамин Е (стабилизирует клеточные мембраны); витамин А

(увеличивая образование таурина, уменьшает проникновение кальция в ткани);

фуросемид (увеличивает выведение кальция с мочой из организа), аспаркам или

панангин (возмещают недостаток калия и магния в клетках).

2. При средней степени отравления: те же препараты (иногда отдают

предпочтение парентеральному пути их введения), верапамил (уменьшает

кальцификацию тканей), ксидифон (уменьшает образование кальцитриола,

стабилизирует клеточные мембраны), феноборбитал (ускоряет превращение

витамина D в печени в неактивные метаболиты).

3. При тяжелой степени отравления все выше — и ниже названные препараты

вводят только парентерально: глюкокортикоиды (уменьшают всасывание кальция

из кишечника, стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, уменьшают

образование белка, связывающего кальций, и белков— транспортеров активных

метаболитов витамина D, ускоряют превращение витамина

D в печени в неактивные метаболиты), кальцитрин (уменьшает резорбцию

костной ткани), натрия гидрокарбонат и трисамин (ликвидируют ацидоз).

Показания к применению препаратов витамина D.

1. Профилактику гиповитаминоза D проводят у всех детей до 1 года,

назначая 400—500 МЕ/сутки. Однако необходимо учитывать время года,

употребление ребенком детских смесей и т. п. В противном случае велика

опасность гипервитаминоза.

Кроме того, недоношенным и новорожденным, родившимся в состоянии тяжелой

асфиксии (с незрелой или недостаточно активной ферментной системой печени

или почек), детям с заболеваниями печени и/или почек, с первичным или

вторичным гипопаратиреоидизмом с целью профилактики гиповитаминоза D

назначают только синтетические аналоги активных метаболитов данного

витамина.

2. С лечебной целью витамин D дозируют индивидуально, начиная с 5000

МЕ/сут. Для оценки степени насыщенности организма витамином D используют

характеристику клинической картины (соматический и нервно-психический

статус; рентген лучезапястного сустава и т. д.) и лабораторных данных

(проба Сулковича; активность в крови щелочной фосфатазы; содержащие в крови

кальция, фосфора, остеокальцина, а также метаболитов витамина D и т. д.).

Как правило, вместе с витамином D назначают препараты кальция, так как

последний интенсивно уходит на оссификацию. Выбор конкретного препарата

витамина D зависит от причины, вызвавшей гиповитаминоз.

С лечебной целью препараты витамина D назначают при:

. рахите;

. синдроме Фанкони, витамин D-резистентном рахите I и II типов — назначают

кальцитриол или оксидевит (в последнем случае — только оксидевит);

болезни Прадера — назначают кальцидиол.

. остеомаляциях, переломах костей;

. туберкулезе кожи.

Витамин Е

Витаминной активностью обладают 8 токоферолов, самым эффективным из них

является альфа-токоферол.

Фармакодинамика. Витамин Е, взаимодействуя с негистоно-выми хромосомными

протеинами, регулирует экспрессию генов, инициируя синтез белков и гема.

Кроме того, он связывает

пероксидные радикалы полиненасыщенных жирных кислот, прерывая этим цепь

свободнорадикальных реакций, предотвращает перекисное окисление липидов.

Фармакологические эффекты:

1. Под влиянием альфа-токоферола происходит синтез следующих белков:

коллагена в подкожной клетчатке и костях; сократительных белков в

скелетных, гладких мышцах и миокарде; белков слизистых оболочек, плаценты;

ферментов печени; креатинфосфокиназы; вазопрессиназы и гонадотропных

гормонов.

2. Под влиянием альфа-токоферола происходит синтез гема, входящего в

состав гемоглобина, миоглобина, цитохромов (Р-450, цитохром-С-редуктазы); а

также синтез Ко энзима Q, миозиновой АТФ-азы (необходимой для сокращения),

кальциевой АТФ-азы (необходимой для захвата кальция в саркоплазматический

рети-кулум при расслаблении), каталазы и пероксидазы (участвующих в

ликвидации различных перекисей, в том числе перекисей липидов мембран).

Кроме того, увеличивая синтез гема, витамин Е активирует эритропоэз.

3. Альфа-Токоферол обладает антиоксидантными свойствами, предотвращая в

клеточных и субклеточных мембранах перекисное окисление липидов, продукты

которого повреждают мембраны и вызывают гибель клетки.

Фармакокинетика. Витамин Е в виде эфиров с уксусной или янтарной

кислотами вводят внутримышечно или назначают внутрь. После их гидролиза в

тканях или в кишечнике он усваивается. Всасывание из средней части тонкой

кишки происходит при участии активных транспортных механизмов и наличии

желчи и жира.

Витамин Е попадает в лимфу, а затем в плазму крови. Сначала он

циркулирует в составе хиломикронов, а затем в липопротеидах очень низкой

плотности. Альфа-Токоферол поступает во все ткани и внедряется в клеточные

мембраны.

Наибольшие его количества обнаруживают в жировой ткани, печени, мышцах,

сетчатой оболочке глаз. Проницаемость плаценты для альфа-токоферола мала.

В организме токоферол подвергается биотрансформации, превращаясь в ряд

метаболитов, имеющих хиноновую структуру; некоторые из них обладают

витаминной Е-активностью.

Экскреция происходит в основном с желчью в кишечник, при этом часть его

вновь всасывается, участвуя в энтерогепатической циркуляции.

Водорастворимые глюкурониды токоферониевой кислоты и ее гамма-лактона

выводятся с мочой.

Витамин Е элиминируется из организма медленно, особенно у недоношенных

новорожденных и новорожденных, у которых возможна его кумуляция.

Взаимодействие. Витамин Е хорошо сочетать со стероидными и нестероидными

противовоспалительными средствами, так как, сохраняя целостность клеточных

мембран, он ограничивает очаг воспаления. Одновременное назначение альфа-

токоферола с витаминами A, D, а также с сердечными гликозидами способствует

повышению их эффективности и предупреждает от их токсического действия.

Нежелательные эффекты. Осложнения при гипервитаминозе Е связаны с:

1) чрезмерным угнетением свободнорадикальных реакций в нейтрофилах и

других фагоцитах (нарушается переваривание захваченных микроорганизмов, что

может проявиться сепсисом у очень недоношенных новорожденных);

2) прямым токсическим действием на нейтрофилы, тромбоциты, эпителий

кишечника, клетки печени и почек;

3) угнетением активности витамин К-зависимой карбоксилазы.

Возможная клиника отравления альфа-токоферолом: сепсис, некротизирующий

энтероколит, гепатомегалия, гипербилирубинемия (более 20 мг/дл), азотемия

(более 40 мг/дл), тромбоцитопения (менее 50—60 тыс/мкл), симптомы почечной

недостаточности, кровоизлияние в сетчатую оболочку глаз или мозг, асцит.

При внутримышечном введении витамина Е на месте инъекции возникают отек,

эритема, кальцификация мягких тканей.

Показания к применению. Для оценки степени насыщенности организма

витамином Е можно определять его концентрацию в плазме крови (в норме 21—22

мкмоль/л). Однако практически невозможно разобраться, в какой форме

(активной или неактивной) находится альфа-то коферол. Известно, что в

эритроцитарных мембранах витамин встречается только в активной форме,

поэтому лучше измерять резистентность мембран эритроцитов к гемолитическому

действию 0,12% раствора перекиси водорода (в норме гемолизирует менее 10%

эритроцитов). Другой показатель гиповитаминоза — это отношение

сывороточного альфа-токоферола к общим липидам плазмы крови (в норме больше

0,8 мг/г). И, последнее, характеристика клинической картины.

Альфа- Токоферол назначают:

1. Новорожденным (особенно недоношенным), получающим кислородотерапию или

препараты железа. Последние стимулируют образование свободных

радикалов кислорода и уменьшают всасывание витамина Е в желудочно-

Страницы: 1, 2, 3, 4