синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными ('неаденоматозными)
полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более
дифференцировад-но .подходить к лечению гормонаади.
Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство
клинических прочтений ановуляции (дисфункцио-н а л ьн ые м аточн ые кр о
вотеч е н ил б сопл одие к ак пе р в ичмо е , так и вторичное, позднее
наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-
обменные нарушения в киле ожирения, пониженной толерантности к глюкозе,
патологические изменения функции пече*и, гипертоническая болезнь.
ДИАГНОСТИКА
Дяаг1еостика основывается на данных анамнеза, объективного
обследования (как о*бщего, так и гкнекологического), вспоэдо-гательных
методах исследования.
Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза
особое внимал не следует обратить на наследственность, особенности
менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, тю р ей ссеки
ы е общие и гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить ди-
намику* гипер.пластичеького процесса, его р ецидивир свайке, тщательно
проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.
Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить дцухэтатао* 1 - в
амбулаторных условиях, 11 -более у*глу*блен- ное, в стационаре. Та'к как в
этиологии и патогенезе ГПЭ особая роль принадлежит функциональному
состоянию яичников, широкое распространение в работе врача женской
консультации получили тесты функциональной диагностики. Наиболее достучи
нммипростымявляетсяизмерение рмтальнойтемпературы, на основании данных
которого возможно определить двухфазность цикла. Большее расторострансние
получил коль-п оац н т о л о г и ч е с к н и *1 е т о д, который основан на
способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность.
В вагин альных мазках самыми главными элементами являются отторгшиеся
эпителиальные клетки разных типов, по состояганю которых су*дят о
функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением
кариопикно-т иче ского и ндекс а ( КП ) - о та о ш ей ил по верхностн ы х
кл сток плоского эпителия с пикяотическим ядром к общему числу* по*
верхностных клеток. Высокий 'к а р нолики от ичес к и и индекс указывает на
достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, что характерно
для гиперплазий эндометрия. Кроме не реч Пеле нны х метода в фу*нкцион
альной ди а гностики, в р а ч же н-ской консультации определяет симптом з
р а ч к а , а р б о р из а ц и и. ф е и о м е н а н а т я ж е н и я с л и з
ай ц с р в и к а л ь н о - г о к а н а л а (в норме 3-4 см, при эстрогенной
насыщенностидо 10-12 см). Эти свойства секрета желез цервикального канала
зависят от содержания 'половых гормонов.
В кач естве первичного обелелования можно рекомендовать ц и т о д о г и ч
е с к о е и с с л е д о в а и н е а с л и р а т о в и с м ы-в о в
и з п о л о с т и м а т к и.
Осноеной задачей цитологического метода является обнару*-жение и изучение
изменений, происходящих в клетках э!ндомет-рия, при гиперплазиях отмечается
увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и
формы отдельных клеток.
Более углубленное обследование проводится в стационаре. *о включает
общеклиническое исследование крови, био*ими-эеское исс*ладование жирового,
углеводного обмена, фуккцио-нального состояния печени, почек и, по
показаниям, функций щитовидной желтой и других желез.
Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия
следует считать наиболее достоверным и объективны'* гистологическое
исследование соско-бов слизистой цервикального канала и полости матки,
полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание
предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных
разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне
нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое
сходство.
Вспомогательным 'методом к морфологической характеристике задам етр и я
служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима
могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение
пролифера* тивной активности тоани сопровождается изменением митотиче-ского
режима и появлением пато.тогических форм Мите;*, количество 'которых
значительно увеличивается ло мере нрогресси-рования патологического
процесса. Учеными доказано, что критерием аредража ги пе р пл а акров а н
нога эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до
30% и выше (то есть каждая третья клетка делится неправильно).
Цитологические особенности в гиперплазированиом эндометрии появляются на 2-
2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизацин.
Г и с т е р о с к о п и я - метод непосредственного осмотра полости матки
оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно
утолщенный, иногда с полиповидаыми-разрастаниями и неровной поверхностью.
Цвет - от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды.
Полипы эндометрия; форма и величина их самая разнообразная (округлая,
продолговатая, конусовидная, вытянутая), размерами-от 0,5-1 до 3-6 см.
Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью
выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются
в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми,
рыхлыми, с неровной поверхностью.
Г и с т е р о г р а ф и я - это рентгенологический метод иссле-ловавия с
предварительным введением контрастного аещестоа в полость матки. При
гиперплазии эндометрия характернь_ признаком на рентгенограмме является
неровность контуров полости мат*. Кроме того, у многих больных могут иметь
место такие рентгенологические симптомы, аж дефекты налолнения, нерав-
номердая интенсивность тени в полости .матки.
Р а д и о и з о т оп н ы и м е т о д является весьма ценным диагиостичеоким
лютодом с использованием радиоактивного фосфора **Р- При попадании его в
кровь вначале происходи? равномерное его распределение в организме, а
затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит
от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мамбран,
митотической активности тканей. По данным многи* авторов, происходит
значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным
эндометрием. В норме накопление *У равномерное в области дна матки менее
ЗОО*о с 'посте-пенным снижением до 100%. При аденоматозе, особенно
очаговом, более 500%. Применение этого метода целесообразно для
ориентировочного определения основной локализации 'патологи-ческого
процесса и стапени пролиферации клеточных эламентов.
Таким образом, применение вспомогательных методов диагностики (
цитаморфологических, гистохимических, эндосотпиче-сккх, рентгенологических
и радиоизотопных) позволяет олреде-дить ранние признаки малигинзации
эндометрия еще до появления гнетом о рфоло гичеоких изменений и
'клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большак)
диагностическую цен" .кость и дают возможисоть оценивать эффективность
летемия.
Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует исключить ряд общих з-аболева-нии, которые могут
сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени,
щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить
органические поражения в яичниках—гормонально-активные опухоли (текома,
грануле-зок*теточная опухоль фиброма, опухоль Бреннера). В репрод**к-
тивном периоде маточные кровотечедия могут быть проявлени-ьм нарушекия
правильного тбчедия беременности (аборт, внематочная беременность,
трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки.
В пожилом возрасте следует дифферснторозать со злокачественным 'поражением
матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.
Ведение больных с гипернластическими процессами эндометрия.
Известно, что исход ГПЭ связан с тактикой врача в отношении эти* больных.
Лечение гипертгластических процессов эндометрия, особенно рецидивируюших,
является ответственной и сложной задачей. Надо подчеркнуть недопустимость
оставления Этну больных без специального лечения.
Прежде всего для остановжи кровотечения и с диагностической целью следует
произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание
представляет собой чрезвычайно
сильный раздражитель, действие которого влияет на фундцик) половых желез.
Пос*с пето знаяительно повышается с*особност* матки реагировать на эндо- н
экзогенные гормоны. Кроме того* *ямо выскабливание имеет большое значение и
при последующем проведении гормнотера1пии, так как способствует удалению
'патологически измененной слизистой. Наиболее ценен этот метод в сочетании
с гистероскопией. Удаление эндометрия без гнстеросколии нередко приводит к
оставлению патологических • очагов в матке и, следовательно, к ошибочной
диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит 'к
неоправданному оперативному лечению.
Выбирая методы лечения, клиницист в первую очередь руководствуется
данными гистологического исследоваяня соскоба эндометр1ия. В этом отношении
совершенно неоспорима концепция Б. И. Желеанова о необходимом контакте
клинициста и па-томорфолога, что способствует более правильному решению
вопроса о выборе последующей патогенетической терапии. В направлении
материала на гистологическое наследование следует кратко отразить сведения
о предыдущих выскабливаниях и проводимой ( особенно гормональной) тер
ангин.
Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от ре* зультатов
комплексного обследования, возраста больной, степени вкраженностн
пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстр
агенитальных заболеваний, индивидуальной переаосимости препарата.
Если у молодых женщин при всех фор*ах гиперплазий, включая
атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий
цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пр е м
енопауза льном и постменой аузальном периодах расширяются показания к
хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндомот-
Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение
гормональных средств, налравлегеных на устрашение или компенсацию
эндокринно-обменных наруше-кий. Гормональная тератэия еобходима не толкко
для прелат крещения маточных кровотечений, но особенно для профила?? токи
развития рака матки. Совершенно иедопустилто п р имеете?* и: гор'монов без
предварительного .морфологического изучения ели знстой матки.
Введение в клиническую практику синтетических прогостинов открыло 'новые
возможности лечския больные с патологе а*'эндометрия. Эти препараты принято
разделять 'на две гр*лпы; производные тсстостсрона (эстротен-гестагеиы),
типа ';1'фе-кундина, ион-овлона, эслютона, бисекурина и др., и >про??*з?д-
иьте прогестерона (гостагены) -- окс?1прогестерон *апротот. -.'*.*.-
роксипрогестерон, туринал, оргаметрил и др. С фармакологической точки
зрения *ежду ними имеются различия. Эстрогенгестагены оказывают тормозящее
вл'ияние на гипотала.мическую* активню*ть, снижают выделение ФСГ и тем
самы'*? устраняют персистенцию фолликула-действие эстрогенного компойсита;'
входящий в состав этих прогестинов гестагенный компонент способствует
секреторной фазе. Синтети*геские препараты с Прагестсроновой активностью
оказывают выраженный госта гйн ный эффект, весьма сходный с действием
прогестсрона в физиологи- * ческих условиях. Воздействуя на подготовлеюный
длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, они вызывают отторжение слиз-
истой, затем, в зависимости от возраста и длительности лечеяия, приводят к
циклической секреторной трансформации или атрофии андовдетрия. При
воздействии на уровне клетки синте-. тические Герцены проникают сквозь
'клеточную мембрану и об-; разуют с белком протоплазмы комплекс, 'который
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|