происходит перераспределение кровотока в пользу неишемизированных зон

миокарда и, наоборот, снижение кровотока в ишемизированных участках

сердечной мышцы.

2.6 НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов,

отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q, R, S и Т

различны в разных электрокардиографических отведениях и определяются

величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того

или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону

положительного электрода отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх

от изолинии - положительные зубцы Р, R или Т. Если проекция вектора

обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение

вниз от изолинии - отрицательные зубцы Р, Q или S. В случае, когда

моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось

равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии. Если же в

течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к

полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то

вверх (+), то вниз (-) от изолинии. В дальнейшем мы будем часто встречаться

с ситуацией, когда средний результирующий вектор (Р, QRS или Т)

перпендикулярен оси отведения, и его проекция на ось этого отведения равна

нулю. В этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как

правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению

зубца (например, S и R), алгебраическая сумма которых равна нулю.

ЗУБЕЦ Р

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В

норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации

предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного

отведения и проецируется на положительные части осей отведений П. aVT I и

III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р,

имеющий максимальную амплитуду в I и III отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р

проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего

результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка

к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются

двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например,

у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается

параллельным оси отведения aVF амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях

III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец РaVL при этом может

стать даже отрицательным.

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке

(например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного

отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL.

PaVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и аVL. В этих

случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или

даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец РIII может быть двух

фазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р

всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным,

двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда

отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно

совпадает с направлением осей грудных отведений V4 - V6 и проецируется

на положительные части осей отведений V2 - V6. Поэтому у здорового человека

зубец Р в отведениях V2 – V6 всегда положительный. Направление среднего

вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V!, в то же

время направление двух моментных векторов деполяризации различно.

Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий

ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения VI, а

второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в

сторону отрицательного полюса отведения VI. Поэтому зубец PV1 чаще бывает

двухфазным (+ -). Первая положительная фаза зубца Pvl обусловленная

возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй

отрицательной фазы зубца Pv, отражающей относительно короткий период

конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная

фаза зубца Pvl слабо выражена и зубец Pvl положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V2 - V 6

всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V1 он может быть

двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5-2,5

мм, а продолжительность - 0,1 с. ИНТЕРВАЛ Р-Q(R)

Интервал Р - Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового

комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность

атриовентрикулярного проведения,

[pic]

- сегмент P-Q(R)

Рисунок 19. Интервал Р-Q(R) и сегмент Р-Q(R) ЭКГ

т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку

Гиса и его разветвлениями (рис. 19). Не следует путать

интервал Р - Q(R) с сегментом Р - Q(R), который измеряется от конца зубца Р

до начала Q или R

Длительность интервала Р - Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 сиу

здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем

она выше, тем короче интервал P-QW

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения

(комплекс QRS) и угасания (сегмент RS - Т и зубец Т) возбуждения по

миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика

и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q,

R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r,s, как это показано

на рисунке 20.

Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав

комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их

обозначают соответственно как R, R', R" и т. д. Отрицательный зубец

комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q

(q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, — буквой S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R

отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS. Варианты

конфигурации комплекса QRS изображены на рисунке 20.

Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно

объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой

деполяризации и различной их проекцией на оси

электрокардиографических отведений.

Зубец Q

В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным

моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки - вектором

0,02 с.

[pic]

Рисунок 20. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS

Во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева

нaправо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части

осей отведений I, II, III, aVL и aVF. Как правило, величина этой проекции

небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую

амплитуду.

Следует помнить, чти при любых положениях сердца в грудной клетке

величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды

зубца R в этом же отведении, а его продолжительность - 0,03 с.

Исключение составляет отведение aVR в котором регистрируются глубокие

и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов raVR или весь

желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы QaVR обусловлены не

начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0,04 с. В горизонтальной

плоскости начальный моментный вектор (0.02 с) ориентирован слева направо и

вперед, проецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений

V1 и V2 . Поэтому в этих отведениях регистрируются сравнительно небольшие

положительные зубцы rv1 и rv2. Одновременно этот начальный моментный вектор

проецируется на отрицательные части осей отведений V4-V6, где фиксируются

небольшие зубцы q v4-V6 Их амплитуда также не превышает 1/4 высоты зубцов

RV4-V6 , а длительность-0,03 с.

1. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и

усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных

отведениях V4-V6

Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR., не

превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность - 0, 03 с.

В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован

глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений

(V1 , V2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведений второго

(среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04

с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду

правого и левого желудочков. Но, поскольку левый желудочек является более

мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, т.е. в сторону

левого желудочка. Во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на

положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную

часть оси отведения aVR.. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за

исключением aVR., формируются высокие зубцы R, причем при нормальном

анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R|| имеет

максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда

преобладает отрицательное отклонение—зубец S, Q или QS обусловленный

проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится

максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении - в I

стандартном отведении и несколько увеличивается в отведениях aVL.

В горизонтальной плоскости грудных отведений вектор 0,04 с обычно

совпадает с направлением оси отведения V4. Поэтому зубец RV4, превышает по

амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях. Таким образом, в левых

грудных отведениях (V4 - V6) зубец R формируется в результате проекции

главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Оси правых грудных отведений (V1, V2) обычно перпендикулярны

направлению главного моментного вектора 0,04 с, поэтому последний почти не

оказывает своего влияния на эти отведения Зубец R в отведениях V1 и V2, как

было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений

начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение

возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V1 к

отведению V4, а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V5 и V6.

Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в

грудных отведениях - 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец R vl столь слабо

выражен, что желудочковый комплекс в отведении V1 приобретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени распространения волны

возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков принято

определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrisiciod

deflection) соответственно в правых (V1,V2) и левых (V5, V6) грудных

отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R

до вершины зубца R в соответствующем отведении). В патологии при наличии

расщеплений зубца R комплексы типа RSR' или qRsr' интервал измеряется от

начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении

(V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6 - 0,05 с.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9