|
являются важнейшими факторами прогрессирования хронического
гломерулонефрита.
Хронический прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется потерей
функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и
гиперфункции сохранившихся почечных
клубочков. Повышение функции сохранившихся клубочков всегда сопровождается
нарушением внутрипочечной гемодинамики — внутриклубочковой гипертензией и
гиперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов.
Большую роль играет также активация системы ренин-ангиотензин-II, что
приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках.
Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных
клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса.
Значение внутриклубочковой гипертензии в прогрессировании поражения почек
заключается в следующем. При повышении внутриклубочкового давления резко
повышается проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, что
способствует проникновению в мезангий белка, липидов и других компонентов
плазмы. Эти вещества, откладываясь в мезангий, стимулируют пролиферацию
мезангиоцитов и гиперпродукцию мезангиального матрикса, что приводит к
склерозированию клубочков.
Роль метаболических факторов
Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрессировании
хронического гломерулонефрита имеют липидные сдвиги. Они наиболее часто
наблюдаются у лиц с нефротическим синдромом, но развиваются также при
гломерулонефрите без нефротического синдрома.
Изменения липидного обмена чаще всего заключаются в повышении содержания в
крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности,
неэстерифицированных жирных кислот, увеличении коэффициента атерогенности.
Дислипидемия ведет к отложению липидов в почках. Нарушения липидного обмена
сопровождаются нефротоксическим действием, а при отложении липидов в
почечных структурах наблюдается одновременно увеличение мезангиального
матрикса, что свидетельствует о фиброзогенном эффекте нарушений липидного
обмена. Особенно большое значение в этом отношении играет отложение в
почках липопротеинов низкой плотности. Они могут захватываться
мезангиоцитами, подвергаться в них окислению, а окисленные формы
липопротеинов низкой плотности оказывают выраженное повреждающее действие
на почки.
Роль коагуляциоиных механизмов
Важнейшим механизмом про-грессирования хронического гломерулонефрита
является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием
микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. Ведущую
роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции в почках играет повреждение
эндотелия иммунными комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления,
различными эндотоксинами, активированным комплементом. Это приводит к
утрате эндотелием тромборезистентности, повышению продукции эндотелием
прокоагулянтных факторов (фактора фон Виллебранда, тканевого
тромбопластина, ингибиторов активаторов плазминогена) и снижению синтеза
антикоагулянтных факторов (азота оксида и простациклина — вазодилататоров и
антиагрегантов).
Роль тубулоинтерстициального склероза
Считается, что центральную роль в развитии тубулоинтерстициального
повреждения и склероза играют эпителиальные клетки почечных канальцев. Они
активируются и продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного
интерстиция и развитию фиброза: макрофагальный хемотаксический протеин-1,
ангиотензин-II, эндотелии, основной фактор роста фибробластов,
трансформирующий фактор роста р. Активация эпителиальных клеток почечных
канальцев обусловлена продукцией цитокинов клетками, участвующими в
воспалении, а также реабсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая
протеинурия оказывает токсическое, повреждающее влияние на интерстиций
почки.
Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию
длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно (с периодами
обострений и ремиссий), что приводит в итоге к склерозу, гиалинозу,
запустеванию клубочков, развитию хронической почечной недостаточности.
Лечение, предложенное в литературе.
Лечебная программа при хроническом гломерулонефрите.
1. Режим.
2. Этиологическое лечение.
3. Лечебное питание.
4. Патогенетическое лечение (глюкокортикоидами, цитостатиками, НПВС,
антикоагулянтами и антиагрегантами).
5. Симптоматическое лечение.
6. Фитотерапия.
7. Санаторно-курортное лечение.
Режим
При хроническом гломерулонефрите следует избегать переохлаждения,
чрезмерного физического напряжения, психоэмоционального стресса. Больному
запрещается работа в ночное время, в горячих и холодных цехах, не
рекомендуются командировки. Целесообразен отдых в течение 1-1.5 ч. При
появлении простудных заболеваний необходимо освобождение от работы,
соблюдение постельного режима в домашних условиях, при обострении
хронического тонзиллита или других очагов носоглоточной инфекции — лечение
пенициллином, эритромицином, при выписке на работу обязательно следует
сделать контрольный анализ мочи.
Больные с обострением хронического гломерулонефрита должны быть
госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение с
соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения
экстраренальных симптомов, улучшения анализа мочи.
При развитии ХПН рекомендуется наиболее щадящий режим.
Этиологическое лечение
Этиологическое лечение возможно лишь у небольшого числа больных.
Этиологическое лечение заключается в применении антибиотиков (прежде всего
пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех
очагов инфекции.
В большинстве случаев хронического гломерулонефрита этиологическое лечение
существенной роли не играет или невозможно.
Лечебное питание
При смешанной форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7 с
учетом диеты при нефротической и гипертонической формах, т.е. наличия
артериальной гипертензии и отеков и связанной с этим Необходимостью
ограничения потребления соли и воды.
При гипертонической форме хронического гломерулонефрита рекомендуется
ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки. Это преимущественно молочно-
растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей,
фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой
артериальной гипер-тензии проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые,
картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.
При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли
можно уменьшить до 3-5 г в сутки. Полное исключение соли из диеты на
длительный срок может привести к электролитным нарушениям (рипохлоремии,
гипонатриемии) и вызвать ухудшение функции почек.
При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество соли
ограничивается до 3 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания,
используется специальный "почечный" хлеб без добавления соли. Количество
белков в диете по современным представлениям должно составлять 1 г на 1 кг
массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток,
учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от величины
суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество
выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более
чем на 200-300 мл, учитывая физиологические потери жидкости через органы
дыхания, кожу, ЖКТ. В рацион обязательно включаются обладающие мочегонным
действием арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.
Патогенетическое лечение
Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние
на основной механизм развития заболевания — аутоиммунный воспалительный
процесс.
Механизм действия средств патогенетической терапии :патогенетическое
лечение оказывает влияние на повреждение базальной мембраны и мезангия
иммунными комплексами и антителами; на выделение медиаторов воспаления и
активность кининовой системы; на изменения внутрисосудистой коагуляции; на
функцию фагоцитоза.
Лечение цитостатиками
Лечебный эффект негормональных иммунодепрессантов (цитостатиков)
обусловлен их иммунодепрессантным, противовоспалительным и
антипролиферативным действием. Наиболее важным аспектом действия
цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.
Показанием для лечения цитостатиками является смешанная форма
хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и
выраженной артериальной гипертензии).
Цитостатики эффективны при фокально-сегментарном гломерулонефрите
(гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах, в
процесс вовлекаются отдельные клубочки — фокальные изменения, в них
склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка — сегментарные
изменения) Положительные результаты получены даже при фибропластическом
гломерулонефрите.
Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-
меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейкеран, циклофосфамид),
циклоспорин (сандиммун).
Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы
больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид -f по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг
в сутки), лейкеран — по 0.2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем
рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной '/2 или '/з
этой дозы, на протяжении 6-12 месяцев.
При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложнения: анемия,
лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический
цистит, азооспермия.
Лечение антикоагулянтами н антиагрегантами
Гепарин уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию
тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антиде-прессантным и
диуретическим действием, способен понижать АД.
Показания к назначению гепарина:
• нефротическая форма хронического гломерулонефрита (при клубочковой
фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения
глюкокортикоидами и цитостатиками;
• хронический гломерулонефрит с выраженными отеками, умеренной
артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт. ст.), а также при
начинающейся почечной недостаточности;
Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД 4 раза в день в
течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой
препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания
крови (не следует стремиться к увеличению его более чем в 2 раза по
сравнению с исходной величиной).
После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого
действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый
индекс на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются
антиагреганты, наиболее часто курантш в суточной дозе 225-400 мг (возможно
повышение суточной дозы до 600-800 мг), длительность курса — 8-12 месяцев и
более. Курантил можно назначать практически при всех формах хронического
гломерулонефрита, кроме гематурической.
Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и анти-агрегантов
являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации
менее 35 мл/мин.
Пассивная иммунотерапия анти-НЬА-антителами
Пассивная иммунотерапия анти-НЬА-антителами также оказывает
иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В-лимфоцитов
и продукция противопочечных аутоан-тител, значительно увеличивается диурез,
снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.
Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-Н1А-антителами являются
нефротическая форма хронического гломерулонефрита и нефротический синдром
другого генеза. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-Н1А-
антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация
которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
