История болезни по эндокринологии
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: *
Имя: *
Отчество: *
Пол: женский
Возраст: 41 год
Место жительства: г. Сыктывкар
Место работы: Колледж культуры, преподаватель. Инвалид III группы
Дата поступления: 9 февраля 2001 года
Порядок поступления: плановый
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления:
Больная жалуется на повышение аппетита, сопровождающееся сердцебиением,
сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3
литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное
мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Беспокоит
нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах, ягодицах,
паховой области, снижение памяти.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет), когда появились следующие
жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание,
нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13
кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед
этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996 года, когда
появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18
ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был
поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная
инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписана в
состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемические
состояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью,
слабостью, дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала.
Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году
госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия
утром, чувство голода, потливость вечером и ночью), усилившейся болью в
ногах. Гликемию не помнит. Больной скорректировали (уменьшили) дозу
инсулина. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала
гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету
соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не
меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999 году прошла обучение
в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не
подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу
настоящего заболевания. Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000
больная стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду,
полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов, Ленинградский институт
культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледж культуры преподавателем
сценического движения, где и работает до настоящего времени. Условия жизни
в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное. В
детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году во время беременности в
течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2 степень по ВОЗ),
через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились до нормальных. К
врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций не было.
Семейный анамнез:
Наследственность не отягощена.
Гинекологический анамнез:
Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные,
продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6 беременностей 3 родов
(79, 82, 85 гг.) 3 медаборта
Эпиданамнез:
Туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными
отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.
Аллергоанамнез:
Аллергических проявлений на какие-либо аллергены, продукты питания,
лекарства не наблюдала.
Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Рост : 157 см
ОТ 65 см
ОБ 85 см
Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)
Общее состояние : удовлетворительное
Сознание : ясное
Положение: активное
Осанка и походка: в норме
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция: Нормостеник (Эпигастральный угол ( 90(,
направление ребер в грудном отделе косое)
Кожные покровы и слизистые
Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, влажная, тургор
тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки
на уровне пупка 1 см. Волосяной покров, симметричный, соответствует полу.
Наблюдается лампасная алопеция и пятна некробиоза на голенях. Ногти на
руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз
розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Язык несколько увеличен в
размере, по краям – отпечатки зубов.
Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные,
субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные
лимфатические узлы не пальпируются.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не
имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,
очагов размягчения в костях не найдено.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц
достаточная, тонус сохранен.
Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над
ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в
полном объеме.
Дыхательная система
Осмотр
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос
свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание
ритмичное, частота дыхательных движений - 17/мин, тип дыхания грудной.
Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. При осмотре деформаций
грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины
симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотно прилежат к
грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.
Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков
болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках
проводится одинаково.
Перкуторно:
Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный тон ясный
легочный.
Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном
уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы
справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через
остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига:
справа - 5 см , слева – 5,5 см.
|Нижние границы легких: |Справа |Слева |
|Парастернальная линия |5 ребро | |
|Срединноключичная линия |6 ребро | |
|Переднеподмышечная линия |7 ребро | |
|Среднеподмышечная линия |8 межреберье |8 межреберье |
|Заднеподмышечная линия |9 межреберье |9 межреберье |
|Лопаточная линия |10 межреберье |10 межреберье |
|Позвоночная линия |11 ребро |11 ребро |
Экскурсия легких: Справа – 4 см по всем линиям,
Слева – по среднеподмышечной – 4,5 см, по лопаточной
– 4 см.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких
везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается .
Сердечно-сосудистая система
Исследование артерий и шейных вен: Видимой пульсации артерий и венного
пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых и
артерий стопы пульс симметричный, уплотнений стенки, извилистости артерий
не обнаружено. Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм
правильный, равномерный. Частота – 72 уд/мин, дефицита нет, наполнение,
напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой
стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 95/60
Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной
области нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье не
обнаружено. Пальпаторной болезненности и зон гиперестезии нет.
Перкуссия:
| |Правая |Левая |Верхняя |
|Границы |1,5 см кнаружи от|1 см кнутри от |На 1 см кнаружи от |
|относительной |правого края |левой |левой |
|тупости |грудины в IV м/р |срединно-ключичной |парастернальной |
| | |линии в V м/р |линии 3 ребро |
|Границы |Левый край |1,5 см кнутри от |На уровне 4 ребра |
|абсолютной |грудины в IV м/р |левой |по левой |
|тупости | |срединно-ключичной |парастернальной |
| | |линии в V м/р |линии |
Талия сердца – норма
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация: Тоны ясные, ритм правильный, равномерный. ЧСС=70 уд/мин.
Шумов не обнаружено.
На верхушке:
2 м/р около грудины справа
2 м/р около грудины слева
На основании мечевидного отростка
В точке Боткина-Эрба
Пищеварительная система
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки
розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Десны не изменены. Зубы без изменений.
Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте
дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожные вены не расширены, видимой
перистальтики нет. Свободной жидкости в животе не обнаружено, шума плеска
нет.
Пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная,
брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. Симптомы Менделя, Щеткина-
Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчного пузыря (Олиева,
Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо, Керта,
Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка
пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа,
диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не
обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы,
безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий
отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму
цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа
не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края
реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8.
Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.
Мочеполовая система
Осмотр: Припухлости и поражения кожи над почками нет
Пальпация: Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и
мочеточников безболезненна.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое
развитие соответствует возрасту.
Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ),
подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное
образование размером до 1см.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая
слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие
поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной
железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить
ведущий синдром –
. Sd инсулиновой недостаточности.
Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев),
появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на
Страницы: 1, 2
|