|22.00 |капельно, анальгин 30% 2,0 с димедролом |3. Медикаментозное |
|ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Кожные покровы бледные, |лечение: |
|АД - 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферических отеков |Baralgini - 5 ml в/м |
|-110.70 |нет. Над легкими дыхание везикулярное, |Nitrosorbidi - 0,002 |
|мм.рт.ст. |ослабленное в нижних отделах. Ритм сердца|N8 |
|Ps 80 |правильный. Тоны приглушены, |по 1 табл. ч/з 3 ч |
|уд./ мин. |систолический шум. Язык влажный, обложен.|Propranololi - 0,004 |
|t С - 36,7 |Живот мягкий, безболезненный при |N4 пл 1 табл. 4 раза в|
| |пальпации. Печень не увеличена. |день |
| | |Corinfari - 0,002 N3 |
| | |по 1 табл. 3 раза в |
| | |день |
| | |Ribocsini - 0,2 по 1 |
| | |табл. 2 раза в день |
| | |Acidi Nicotinici - 1% |
| | |- 1,0 в/м |
| | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|
| | |ч/з день. |
| | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |
| | |ч/з день |
| |Общее состояние относительно |Сделать R-графия |
| |удовлетворительное. На фоне проводимого |грудной клетки. |
|10.11.97. |лечения самочувствие улучшилось, боли в | |
|8.00 - |области сердца не беспокоят. Сохраняется |1. Диета N10. |
|12.00 |умеренная общая слабость. Объективно: |2. Режим постельный. |
|ЧД - 17 в |кожные покровы и выдимые слизистые |3. Медикаментозное |
|мин. ЧСС - |оболочки обычной окраски. В легких |лечение: |
|58 - 64 в |дыхание везикулярно, в нижних отделах |Baralgini - 5 ml в/м |
|мин. АД - |хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот|Nitrosorbidi - 0,002 |
|120 - |мягкий, безболезненный во всех отделах. |N8 |
|130/80 |Печень у края реберной дуги , |по 1 табл. ч/з 3 ч |
|мм.рт.ст. |периферических отеков нет.В 12.00 |Propranololi - 0,004 |
|Ps 75 |переведен в кардиологическое отделение |N4 пл 1 табл. 4 раза в|
|уд./мин. |ККБ для дальнейшего лечения и |день |
|tC - 36,6 |динамического наблюдения. |Corinfari - 0,002 N3 |
| | |по 1 табл. 3 раза в |
| | |день |
| | |Ribocsini - 0,2 по 1 |
| | |табл. 2 раза в день |
| | |Acidi Nicotinici - 1% |
| | |- 1,0 в/м |
| |Состояние больного удовлетворительное, |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|
| |жалоб нет. Объективно: кожные покровы и |ч/з день. |
| |видимые слизистые оболочки обычного |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |
| |цвета, чистые. Ритм сердца правильный. |ч/з день |
| |Ослабление тона на верхушке, |ЭКГ на месте. |
|24.11.97. |систолический шум. Живот мягкий, | |
|9.00 |безболезненный. Печень не пальпируется. |1. Диета N10. |
|ЧД - 17 в |Отеков нет. Лечение продолжить. |2. Режим постельный. |
|мин. ЧСС - | |3. Медикаментозное |
|66 в мин, | |лечение: |
|АД - 125/80| |Baralgini - 5 ml в/м |
|мм.рт.ст. | |Nitrosorbidi - 0,002 |
|Ps 66в мин.| |N8 |
| | |по 1 табл. ч/з 3 ч |
|tC - 36,6 | |Propranololi - 0,004 |
| | |N4 пл 1 табл. 4 раза в|
| | |день |
| | |Corinfari - 0,002 N3 |
| | |по 1 табл. 3 раза в |
| | |день |
| | |Ribocsini - 0,2 по 1 |
| | |табл. 2 раза в день |
| | |Acidi Nicotinici - 1% |
| | |- 1,0 в/м |
| | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|
| | |ч/з день. |
| | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |
| | |ч/з день |
| | |ЭКГ на месте. |
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение
образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных
препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все
шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения
аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой
баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется
формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной
терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и
отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных
привычек.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Применение антиангинальных препаратов.
Современные антиангинальные препараты делят на три группы:
1. Нитраты и нитратоподобные.
2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.
3. Антагонисты ионо кальция.
Нитраты и нитратоподобные средства
Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является
снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения
стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны
миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма
коронарных артерий.
Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный
возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого
желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению
конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате
чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне
систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей
миокарда в кислороде.
Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии,
применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата.
Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться
через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за
несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную
погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны
побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение,
головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.
Rp: Nitroglycerini 0,0005
D. t.d.N. 40 in tab.
S. По одной табл. под язык
до полного рассасывания.
Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6
мг и по 6,4 мг внутрь. При назначении пролонгированных лек. форм
нитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительность
действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, в
период обострения и ремиссии показано постоянное назначение нитратов,
несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращивания
дозы для поддержания терапевтического эффекта.
Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40
D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.
Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением
внутричерепного давления, инсультом.
Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия.
Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией
напряжения 4 - 6 раз в сутки.
Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим
базодилатаорам.
Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40
D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.
Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической
нагрузке.
БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость,
особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка,
ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.
Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие
преимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые
действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в
бронхах.
Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал)
Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40
D.S. По 1 табл. 2 раза в день.
Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать,
ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.
Абсолютные противопоказания к назначению бета-
адреноблокаторов:
1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными
гликозидами и диоретиками.
2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.
3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.
4. Артериальная гипотензия .
5. Синдром слабости синосового узла.
6. Атриовентрикулярная блокада степени.
Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к
увеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности.
Возможно развитие гипотензии и брадикардии.
Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях
внезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может
развиться синдром отмены. при внезапной отмене препарата у больных
возможны учащения приступов стенокардии напряжения.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного
иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного
трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях.
Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в
механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса
гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных
сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность
антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех
фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии
процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического
давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда
в кислороде.
2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно
снижает потребность миокарда в кислороде.
3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах
атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.
Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает
действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.
Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40
D.S. По 1 табл. 4 раза в
день под язык
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко
оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко
назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами
действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают
противоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов
кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой
недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и
атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения.
ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных
стенокардией применяют лекарства, воздействующие на такие звенья
патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояния
тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применение
психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность
гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками.
Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение
стенокардии смощью препаратов метаболического действия.
ЭПИКРИЗ
Больной Сосновиков Юрий Михайлович , 67 лет, 4.11.97. 22.00
был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое
отделение ККБ. Жалобы на момент поступления: резкие интенсивные давящие
боли за грудиной и в области сердца, не купируемые обычной дозой
нитросорбида, ненаркотическими, а также наркотическими анальгетиками. На
момент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Также
больной жаловался на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно:
бледность кожных покровов, акроцианоз, хрипы в нижних отделах легких,
аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум.
На основании жалоб больного, истории настоящего
заболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов
(данных РГ, ЭХОКГ) выделены следующие синдромы поражения миокарда, синдром
стенокардии, недостаточности кровообращения , поставлен диагноз: основное
заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию
напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993
гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в II
а стадия.
Лечение: в момент обострения в реанимационном отделении
приступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м.
В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/м
Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч
Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день
Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день
Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день
Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м
Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день.
Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в
той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим,
соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на
профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок;
в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи.
Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс в
кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. -
Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.
2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г.
3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.
4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г.
5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.
Страницы: 1, 2, 3
|