|
черевній порожнині відсутня.
Сечовидільна система (Systema uropoeticum)
Нирки, сечовий міхур і сечоводи пропальпувати не вдалось. Симптом
Пастернацького негативний.
Ендокринна система (Systema endocrinica)
Щитовидна залоза
Не збільшена, еластична, безболюча, не спаяна з оточуючими тканинами, при
ковтанні зміщується. Очні симптоми негативні. Виражені вторинні статеві
ознаки.
Нервова система (Systema neurotica)
Розумовий розвиток добрий, інтелект збережений, пам’ять про минулі і
сучасні події збережена. Хвора орієнтується в часі, просторі, своїй особі.
Контакт з нею не затруднений. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон
добрий. Рухи координовані.Смак порушений(бажання покуштувати крупу,
крейду) Нюх, зір і слух в доброму стані. Дермографізм - рожевий,
появляється протягом 2 сек і зникає протягом 9 сек.
Попередній діагноз (Diagnosis praeliminaris)
На основі скарг хворої на втому, м`язову слабість, задишку,загальну
слабість, періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації,
запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових ,ламкість волосся і
нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати
крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця
пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного
навантаження і проходять в спокої дані опитування і об`єктивного
обстеження при яких було виявлено блідість шкірних покривів і
слизових, сухість шкіри , ламкість волосся і нігтів а також порушення
оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея);анамнезу життя(хворій в
1998 році було поставлено діагноз-фіброміома матки з геморагічним
синдромом,яка 4 місяці тому була ускладнена кровотечею;хвора має
двоє дітей і кожні пологи перебігали із великою крововтратою); можна
виділити наступні синдроми:
-сидеропенічний синдром,що виявляється блідістю та сухістю шкірних
покривів,ламкістю та випадінням волосся,витонченістю нігтів,спотворенням
смаку;
-гіпоксичний синдром:швидка втомлюваність ,головна
біль,головокружіння,задишка;
- синдром хронічної крововтрати-надмірні кровотечі тривалістю 7 днів.
враховуючи згадані вище синдроми ,дані опитування,об`єктивного обстеження і
анамнезу життя а також тривалість протікання хвороби (хворіє протягом
чотирьох місяців) можна поставити діагноз- хронічна постгеморагічна
анемія.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження
1.Загальний аналіз крові(28.03.00р.)
|Показник |Отримано |Норма |
|Еритроцити |3,18Т/л |4,0-4,5Т/л |
|Гемоглобін |85г/л |120-140г/л |
|Колірний показник |0,8 |0,85-1,05 |
|Лейкоцити |8.6Г/л |4-9Г/л |
|ШОЕ |9 мм/год |3-15 мм/год |
2Лейкоцитарна формула(28.03.00)
|Показник |Отримано |Норма |
|Базофіли |1 |0-1 |
|Еозинофіли |5 |0.5-5 |
|Метамієлоцити |0.5 |0-1 |
|Паличкоядерні |6 |1-6 |
|Моноцити |2 |3-11 |
|Лімфоцити |25 |18-37 |
|Сегментоядерні |60 |47-72 |
3Біохімічний аналіз крові(29.03.00р.)
|Показник |Отримано |Норма |
|Глюкоза |4,86ммоль/л |3,3-5,5ммоль/л |
|Білірубін |15.75мкмоль/л |14,3-19,1мкмоль/л |
|Креатинін |0,059ммоль/л |0,044-0,101ммоль/л |
|Сечовина |7.12ммоль/л |3,3-8,3ммоль/л |
|Білок загальний |76.5г/л |65-90г/л |
|АЛТ |0,4мкмоль/мл/год |0,1-0,7мкмоль/мл/год |
|АСТ |0,3мкмоль/мл/год |0,1-0,5мкмоль/мл/год |
|Сечова кислота |0,19ммоль/л |0,18-0,24ммоль/л |
|К |3.8ммоль/л |4-55 ммоль/л |
|Na |156.6 ммоль/л |130-152 ммоль/л |
|Холестерин |4.44 ммоль/л |3.64-65 ммоль/л |
|В-ліпопротеїди |55 ОД |25-55 ОД |
4Коагулограма(4.04.00р.)
|Показник |Отримано |Норма |
|Протромбіновий індекс|94.1% |80-100% |
|Час рекальцифікації |120 сек |60-120 сек |
|плазми | | |
|Тромботест |ІV ст. |IV-V ст. |
|Фібриноген |3.99г/л |2-4г/л |
5Аналіз сечі
Загальний (30.03.00р.)
|Показник |Отримано |Норма |
|Кількість |1200 мл |1000-1500 мл |
|Прозорість |Прозора |прозора |
|Колір |Відтінки жовтого |відтінки жовтого |
|Білок |Відсутній |0,01-0,1г/добу |
|Епітелій плоский |Нема |0-3 в п/з |
|Лейкоцити |1-2 в п/з |1-3 в п/з |
|Еритроцити незм. |Поодинокі в п/з |поодинокі в п/з |
|Солі |Незначна кількість |незначна кількість |
.
За Нечипоренко(31.03.00):
Отримано Норма
Лейкоцити 1.25x106/л 2,0x106/л
Еритроцити 0.5x106/л 1x106/л
6 ЕКГ
7УЗД
8Аналіз калу на яйця глистів.
Консультації
28.03.00р. Консультація гінеколога
Діагноз:фіброміома матки з геморагічним синдромом.
29.03.00р. Консультація невропатолога.
Головні болі(інтенсивні,періодичні) , нервозність , поршення сну ,
головокружіння.
30.03.00р. Консультація окуліста
Контури дисків зорових нервів чіткі,блідо-рожевого кольору.Артерії
спазмовані до 2-3 ст.
Діагноз:ангіопатія сітківки обох очей.
Щоденник
10.04.00р.
Загальний стан хворої покращився.Скарги на загальну слабкість, задишку, що
виникає після фізичного навантаження,блідість шкірних покрвів і слизових,
ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри.Шкіра блідого кольору, суха;
еластичність знижена.Лімфовузли не змінені.Тонус м’язів збережений.Межі
серця в нормі. Аускультативно ритм серцевої діяльності правильний. ЧСС-
76/хв. Тони дещо ослаблені. Розщеплення та патологічні шуми не
вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується. АТ 120/80
мм.рт.ст.При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання.Живіт
округлої форми, приймає участь в акті дихання. При пальпації живіт м’який,
не болючий. Симптоми подразнення очеревини негативні. Печінка з-під краю
реберної дуги не виступає.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Фізіологічні відправлення в нормі.
Рецепти
1. Rp.: Tardiferoni
D. t. d. N. 100 in tabulettis
S.: По 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі
Rp.: Acidi Ascorbinici 0,05
D. t. d. N. 50 in tabulettis
S.: По 1 таблетці 1 раз на добу разом з прийомом тардіферону
Рекомендовано дієту N 15.
18.04.00 р.
Загальний стан хворої задовільний.Скарги відсутні.Шкіра блідого кольору,
суха; еластичність знижена.Лімфовузли не змінені.Тонус м’язів
збережений.Межі серця в нормі. Аускультативно ритм серцевої діяльності
правильний. ЧСС-76/хв. Тони дещо ослаблені. Розщеплення та патологічні шуми
не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується. АТ 120/80
мм.рт.ст. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання.Живіт
округлої форми, приймає участь в акті дихання. При пальпації живіт м’який,
не болючий. Симптоми подразнення очеревини негативні. Печінка з-під краю
реберної дуги не виступає.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Фізіологічні відправлення в нормі.
Рецепти
1. Rp.: Tardiferoni
D. t. d. N. 100 in tabulettis
S.: По 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі
Rp.: Acidi Ascorbinici 0,05
D. t. d. N. 50 in tabulettis
S.: По 1 таблетці 1 раз на добу разом з прийомом тардіферону
Заключний діагноз
На основі скарг хворої на втому, м`язову слабість, задишку,загальну
слабість, періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації,
запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових ,ламкість волосся і
нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати
крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця
пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного
навантаження і проходять в спокої дані опитування і об`єктивного
обстеження при яких було виявлено блідість шкірних покривів і
слизових, сухість шкіри , ламкість волосся і нігтів а також порушення
оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея);анамнезу життя(хворій в
1998 році було поставлено діагноз-фіброміома матки з геморагічним
синдромом,яка 4 місяці тому була ускладнена кровотечею;хвора має
двоє дітей і кожні пологи перебігали із великою крововтратою); можна
виділити наступні синдроми:
-сидеропенічний синдром,що виявляється блідістю та сухістю шкірних
покривів,ламкістю та випадінням волосся,витонченістю нігтів,спотворенням
смаку;
-гіпоксичний синдром:швидка втомлюваність ,головна
біль,головокружіння,задишка;
- синдром хронічної крововтрати-надмірні кровотечі тривалістю 7 днів.
А також результатів лабораторних методів обстеження : в загальному
аналізі крові виявлено зниження гемоглобіну(Нв 85 г/л),зменшення кількості
еритроцитів(3,18 Т/л), колірний показник знижений (КП 0,8) і наданих
консультацій гінеколога: фіброміома матки з геморагічним синдромом.
Отже, можна поставити заключний діагноз: Хронічна постгеморагічна
гіпохромна анемія, середнього ступення важкості. .(Anaemia hypochromica
posthaemorrhagica chronica molestiae medial).
Принципи терапії і профілактики.
Режим-палатний
Дієта N15.Хворій рекомендуються наступні
продукти:яловичина,риба,печінка,нирки,легені,крупа,гречана,бобові,білі,гриби
,какао,шоколад,зелень,овочі,горох,яблука,персики,ізюм,чорнослив,гематоген.Пр
и відсутності протипоказів рекомендується мед.У меді є 40% фруктози,яка
сприяє підвищенню всмоктуванню заліза в кишечнику.
Ліквідація етіологічних факторів:
-захворювання шлунково-кишкового тракту,що проявляються хронічними
крововтратами(виразка шлунка і 12-типалої кишки;рак шлункуі кишечника);
-захворювання шлунково-кишкового тракту,що протікають зпорушенням
всмоктування заліза(резекція значної частини тонкого кишечника,хронічний
ентерит);
- захворювання печінки і портального тракту(цироз печінки і позапечінкова
портальна гіпертензія);
-гіпотиреоз;
-менорагії і метрорагії при фіброміомах,пологах,ендометріозі,при затяжних
місячних.
В даної хворої має місце фіброміома матки з геморагічним синдромом.
Медикаментозне лікування включає :
1. Ліквідація дефіциту заліза та анемії;
2. Насичення депо заліза;
3. Протирецидивна терапія.
1 Ліквідація дефіциту заліза та анемії.
Застосування препаратів заліза є патогенетичним методом лікування
залізодефіцитних анемій.Для цього застосовують препарати заліза,які містять
двухвалентне залізо,так як воно значно краще всмоктується в
кишківнику.Добова доза двухвалентного заліза становить 100 – 300 мг., і
призначається в залежності від індивідуальної периносимості.Призначати дозу
більше 300 мг. не доцільне, тому що обєм його всмоктування при цьому не
збільшується.
Препарати заліза призначаються за 1 год до їжі або не раніше чим через 2
год після їжі.Для кращого всмоктування заліза одночасно приймають
аскорбінову кислоту.
Для лікування залізодефіцитної анемії застосовують такі пероральні
препарати : ферамід, ферроцерон, ферроплекс, тардіферон, ферро-градумент.
Нашій хворій призначаємо тардіферон,який приймають по 2 таблетки 1 раз на
добу за 1 год до їжі разом з аскорбіновою кислотою.
1. Rp.: Tardiferoni
D. t. d. N. 100 in tabulettis
S.: По 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі
Rp.: Acidi Ascorbinici 0,05
D. t. d. N. 50 in tabulettis
S.: По 1 таблетці 1 раз на добу разом з прийомом тардіферону
2.Насичення депо заліза.
Запаси заліза в організмі представлені залізом феритина і гемосидерина
печінки і селезінки.Для відновлення запасів заліза після досягнення
нормального рівня гемоглобіну проводять лікування залізовмісними
препаратами на протязі трьох місяців добова доза якого в 2-3 рази
менша порівняно з тією,якою купувалась влвсне анемія.
3. Протирецедивна терапія.
При кровотечах , що продовжуються рекомендований прийом препаратів
заліза короткими курсами по 7-10 днів щомісяця.При рецедиві анемії
необхідно проведення повторного курса лікування на протязі 1-2 місяців.
Первинна прфілактика.
Первинна профілактика проводиться в осіб , в яких на даний момент нема
факторів які б сприяли розвитку анемії:
*вагітні і матері ,що годують;
*дівчата-підлітки,особливо з значними місячними;
*донори;
*жінки із значними і тривалими місячними.
В останньому випадку призначають 2 курси профілактичної терапії
тривалістю 6 тижнів(щоденна доза заліза складає 30-40 мг) або після
місячних на протязі 7-10 днів щомісяця на протязі року.
В донорів призначають 2 курси профілактиччного лікуванняя напротязі
6 тижнів в поєднанні з антиоксидантним комплексом.
Вторинна профілактика.
Проводиться особам яякі раніше хворіли і вилікувались, при наявності умов
,що загрожують виникненням рецедиву(значні місячні,фіібромміома матки).
Цим групам хворих після проведення лікування рекомендується
профілактичний курс тривалістю 6 тижнів(добова доза заліза-40 мг),потім
проводиться два 6-тижневих курси в рік або прийом 30-40мгзаліза щоденно на
протязі 7 днів після місячних.Крім того необхідно щодня споживати не менше
100 г м`яса.
Всі хворі з залізодефіцитною анемією повинні знаходитись на
диспансерному обліку по місцю проживання з обов`язковим проведенням не
менше двох раз на рік загального аналізу крові і обстеженням
сироваткового заліза.Одночасно здійснюється диспансерне спостереження з
врахуванням етіології анемії.
ЕПІКРИЗ.
Хвора, Неткачова Тетяна Харитонівна, 1952 р.н., 27.03.2000р.
поступла у терапевтичне відділення у зв’язку із скаргами на втому, м`язову
слабість, задишку, що виникає після фізичного навантаження,загальну
слабість,періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації,
запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових, ламкість волосся і
нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати
крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця
пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного
навантаження і проходять в спокої.З анамнестичних даних відомо ,що
гінекологічний анамнез обтяжений.В 1998 році було поставлено діагноз
фіброміома матки з геморагічним синдромом. Чотири місяці тому мала
місце гінекологічна кровотеча.Починаючи з 23-річного віку страждає
порушеннями оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея).Має двох
дітей.Кожні пологи перебігали із великою крововтратою.Після
проведення об`єктивного обстеження було виявлено,що шкіра блідого кольору,
суха; еластичність знижена. Волосся ламке, нігті стончені і крихкі,слизові
оболонки бліді.Смак порушений(бажання покуштувати крупу, крейду).
Турбують головні болі нечіткої локалізації , запаморочення ,а також болі в
ділянці серця , переважно при фізичному навантаженні, , не іррадіюють,
пекучого характеру, нетривалі, проходять cамостійно.Задишка змішаного
характеру переважно після фізичного навантаження. На основі згаданих вище
даних а також результатів лабораторних методів обстеження : в загальному
аналізі крові виявлено зниження гемоглобіну(Нв 85 г/л),зменшення кількості
еритроцитів(3,18 Т/л), колірний показник знижений (КП 0,8) і наданих
консультацій гінеколога: фіброміома матки з геморагічним синдромом було
поставлено заключний діагноз: Хронічна постгеморагічна гіпохромна анемія,
середнього ступення важкості.(Anaemia hypochromica posthaemorrhagica
chronica molestiae medial).
Було проведено медикаментозне лікування - призначено
тардіферон,який приймають по 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі разом
з аскорбіновою кислотоюю.Хворій рекомендується дієта N15,наступні
продукти:яловичина,риба,печінка,нирки,легені,крупа,гречана,бобові,білі
гриби,какао,шоколад,зелень,овочі,горох,яблука,персики,ізюм,чорнослив.А
також лікування фіброміоми матки.
Література
ОкороковА.Н./Лечение болезней внутренних органов/М.Медицинская
литература,1999
Передерій В.Г.,Ткач С.М./Клінічні лекції з внутрішніх хвороб/Київ-1998
Романова А.Ф.,Виговська В.Є./Довідник з гематології/Київ’’Здоров`я”1997
Козовик І.Я.,Шипайло Л.Д./Латинська мова/К.Вища школа,1993
Страницы: 1, 2
|
