|
безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки
пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно
подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и
селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел
ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже
предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней
границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной
плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко
смещаемого.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать
не
удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги,
болезненный.
болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
Сали не пальпируется.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами
живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ
печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой
среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой
реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по
Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней
срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
Перкуторные размеры селезенки:
|Поперечник | 4 см |
|Длинник | 6 см |
4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная
железа не
Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и
возрасту.
STATUS LOCALIS
Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).
1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется
ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается
напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в
точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется
увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный.
Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен.
При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая
болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене -
положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) -
отрицательный.
3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних
границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой
среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой
реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по
Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной -
на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции
организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз
без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров,
количественное определение фракций билирубина в крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и
поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке
билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов
выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).
5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)
6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)
7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.
II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре,
определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение
изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление
изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной
болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного
пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха).
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к
рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности
сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для
гипертонической болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).
ФГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии
органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови
| |05.04.0|06.04.0|07.04.03|08.04.03|09.04.03|10.04.03|
| |3 |3 | | | | |
|Эритроциты| | |3,8*10^1|4,2*10^1|3,9*10^1| |
| | | |2 |2 |2 | |
|Гемоглобин| | |122 |122 |120 | |
|Цветовой | | |0,96 | |0,92 | |
|показатель| | | | | | |
|Лейкоциты |9,9*10^|7,2*10^|6,7*10^9|15.0*10^|13,0*10^|9,2*10^9|
| |9 |9 | |9 |9 | |
|Эозинофилы| | |2 | | |3 |
|Палочкояде| |3 |1 | | |6 |
|рные | | | | | | |
|Сегментояд| |57 |60 | | |64 |
|ерные | | | | | | |
|Лимфоциты | |32 |31 | | |21 |
|Моноциты | |8 |6 | | |6 |
|СОЭ | | |18 мм | |21 мм |19 мм |
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и
увеличенная СОЭ ).
2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.
|Билирубин общий |22 мкмоль/ л |
|Билирубин прямой |7 мкмоль/ л |
|Белок общий |69 г/ л |
|АлАТ |349 ЕД/ л |
|АсАт |171 Ед/л |
Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции
печени.
3. Общий анализ мочи.
| |05.04.03 |07.04.03г | |
|Количество |120мл |80 мл |120 мл |
|Цвет |Соломенно - |Соломенно - |Соломенно - |
| |желтый |желтый |желтый |
|Прозрачность | |Мутная |Мутная |
|Реакция | |кислая |кислая |
|Удельный вес | |1016 |1020 |
|Белок |0.33 г/л |Следы | |
|Эпителиальные |В большом |3-4 в п/з |3-4 в п/з |
|клетки |количестве | | |
|Лейкоциты |1-2 в п/зр |1 - 2 в п/зр |1-2 в п/зр |
|Эритроциты |1-2 в п/зр |Нет |нет |
Заключение: моча без грубых патологических нарушений
4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.
5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+
6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”
индекс 78%
фибрин 16 г/л
фибриноген 4 г/л
7.L – амилаза мочи.
|Дата |05.04.0|06.04.0|07.04.0|09.04.0|10.04.0| | |
|обследовани|3 |3 |3 |3 |3 | | |
|я | | | | | | | |
|.L – |149,6 (|133,2 |27,7 | | | | |
|амилазав 6ч|в 10ч. | | | | | | |
|00 мин |30 | | | | | | |
| |мин.) | | | | | | |
|L – |166,5 | |111 |39,6 |66 | | |
|амилазав в | | | | | | | |
|18ч. 00 мин| | | | | | | |
Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении
поджелудочной железы.
8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.
Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,
Левая доля толщина – 84 мм
Хвостатая доля толщина – 40 мм
Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый
рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые
образования не выявлены.
Система воротной вены не изменена d=10.
Нижняя полая вена 21 мм
Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные,
эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ѕ объёма пузыря,
размером 6 – 21 мм.
Холедох не расширен – 7 мм.
Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного
пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).
9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл.
оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное
диффузное нарушение питания миокарда.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.
Осложнение: Острый панкреатит.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
Острый панкреатит
|Cимптом |Острый |Острый |Язвенная |Почечная |
| |холецистит |аппендицит |болезнь |колика |
|Характер болей |В правом |В эпигастрии, |В |В пояснице, |
| |подреберье, |умеренной |эпигастральной|приступообразн|
| |сильные, |интенсивности,|области, |ые, |
| |приступообразн|затем |различной |чрезвычайно |
| |ые, затем |перемещаются в|интенсивности,|интенсивные с |
| |постоянные, |правую |связанные с |иррадиацией в |
| |иррадиация в |подвздошную |приемом пищи, |пах, |
| |правую |область, |купирующиеся |уменьшаются |
| |лопатку, |тянущие, |приемом |применением |
| |надплечье |постоянные |антацидов |спазмолитиков |
|Прочие жалобы |Тошнота, |Тошнота, |Диспепсические|Возможна |
| |рвота, не |рвота, |симптомы |дизурия |
| |приносящая |задержка | | |
| |облегчения |стула, | | |
| | |лихорадка | | |
|Анамнез |Желчекаменная |Нет |Язвенная |Мочекаменная |
| |болезнь | |болезнь |болезнь |
|Развитие |Обычно |Острое |Чаще |Острое |
| |подострое | |хроническое | |
|Объективное |Болезненность |Болезненность |Минимальные |Пальпация |
Страницы: 1, 2, 3, 4
|
