История болезни - Хирургия

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол

женский

4. Профессия

пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес

г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику

6.02.98 г. 1030

7. Диагноз при поступлении

Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк

последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III ,

IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на

подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль

, в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась

самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток

появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед.

помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и

развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций

перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл

регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей

.

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и

родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин

внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание

ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение правильное , повышенного

питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые

чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и

слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо

выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые ,

височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны.

Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90

мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая

подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены ,

с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения

вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не

обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации

лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза

нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях,

конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22

в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при

пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в

акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно

выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

- сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см .

Нижние границы лёгких

:

| Линии | | |

| |Справа |Слева |

|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |

|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |

|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |

|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |

|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |

|Лопаточная | X ребро | X ребро |

|Околопозвоночная | Остистый отросток XI |

| |грудного позвонка |

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на

1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не

определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости

не изменены.

|Граница |Относительная |Абсолютная тупость |

| |тупость | |

|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |

| |правого | |

| |края грудины | |

|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |

| |ребра | |

|Левая |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |

Ширина сосудистого пучка - 6 см .

Поперечник сердца - 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота

сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не

выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90

мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних

поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не

изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая

перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .

Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные

коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон

повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса ,

феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не

определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей

пальпации по Образцову - Стражеско :

сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного ,

безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;

слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой

поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;

конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной

трубки , дающей громкое урчание ;

appendix не пальпируется ;

поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно

расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа

большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на

позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический

перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком

.

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,

поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см

.

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см ,

поперечник - 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,

болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом

покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не

пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и

возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная

железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств

не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы

шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до

средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания

III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с

неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными

грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное

, скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь .

Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ;

отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II ,

III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания -

заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы

между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась

трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов .

Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ;

анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного

синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой

стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

7. общий анализ крови

8. общий анализ мочи

9. кровь на МОР

10. исследование крови на резус-принадлежность

11. сахар крови ежедневно в 600 и 2000

12. исследование свёртывающей системы крови

13. биохимический анализ крови

14. электролиты

15. билирубин

16. АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога ,

невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .

1. Лабораторно-клинические исследования .

98 г. МОР отрицательна .

6.02.98 г. ОАК

| Hb| | |

| |Эритроциты |Лейкоциты |

| 133| 4.3 | 6.2 |

| | |Г/л |

98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л

98 г. ОАМ

17. цвет светло жёлтый

18. реакция кислая

19. удельный вес 102

20. прозрачность нет

21. белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

Страницы: 1, 2