|
предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.
Кроме того, 27 апреля больной предъявил жалобы на возникшие накануне
интенсивные колющие боли в поясничной области, больше слева, с иррадиацией
в левую лопатку и плечо. Со слов больного, при перенесенном им 20 лет назад
приступе почечной колики боли были такими же. Симптом поколачивания
положителен с обеих сторон, больше слева.
Так как больному 20 лет назад был поставлен диагноз мочекаменной болезни, и
с тех пор обследования мочевыделительной системы он не проходил, возможно
предположение об обострении мочекаменной болезни. Необходимо лабораторное и
инструментальное исследование для выяснения причин беспокоящих больного
болей. Наличие у больного хронической патологии почек может объяснить и
повышение артериального давления (возможно, это симптоматическая почечная
гипертензия). Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо
провести ряд дополнительных исследований.
Таким образом, предварительный диагноз:
Основной:
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997
года), прогрессирующая стенокардия напряжения, аритмия (экстрасистолия?),
недостаточность кровообращения 1 стадии.
Фоновое заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная
гипертензия?
Сопутствующее заболевание:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью
ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения).
Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить
наличие гипертрофии левого желудочка.
2.УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии
левого желудочка.
3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей
будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).
4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии,
пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.
5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка
(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).
6.УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно-
лоханочной системы.
7.Внутривенная контрастная урография: показана, если предыдущий метод не
даст результата.
8.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений,
свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.
9.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических
процессов в миокарде), холестерин, (-липопротеиды, (для подтверждения
наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической
болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения
наличия хронического заболевания почек).
10.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого
желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ. 21.04. 2240.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.
R-R 0.78 с PQ 0.15 с
QRS 0.08 с P 0.10 с
Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против
часовой стрелки (переходная зона смещена в V1-V2). Позиция сердца
горизонтальная.
Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в
V5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных
отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии
систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в
боковой его стенке.
Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка:
в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q,
зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был
трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.
Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады
передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ. 22.04.
Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.
R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с
QRS 0.08 с Р 0.10 с
Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней
стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного
кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF
отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже
изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной
боли.
ЭКГ. 24.04.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.
R-R 0.91 с
P 0.10 с
PQ 0.17 с
QRS 0.10 с
По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней
стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент
ST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.
Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузки
нет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST на
изолинии.
УЗИ сердца. 26.04.
Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация и
рубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.
Рентгенограмма органов грудной клетки. 21.04.
Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни
легких структурны, в них – крупные кальцинаты.
Конфигурация сердца сохранена, контуры диафрагмы просматриваются обычно,
синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.
Исследование глазного дна. 22.04.
Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.
Общий анализ мочи. 22.04.
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1023
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Эпителий плоский: 3-4-5 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3-4 в поле зрения
Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин –
до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).
Общий анализ крови. 22.04.
|Показатель |Значение |
|Эритроциты |4.7 х 1012/л |
|Гемоглобин |132 г/л |
|Лейкоциты |7.3 х 109/л |
|Эозинофилы |4% |
|Сегментоядерные |56% |
|Лимфоциты |36% |
|Моноциты |4% |
|СОЭ |20 мм/ч |
Заключение:
Патологии не найдено.
Биохимический анализ крови.
|Показатель |21.04. |22.04. |24.04. |
|Глюкоза | |5.9 ммоль/л | |
|Общий белок | |79.4 г/л | |
|Креатинин крови | |0.142 ммоль/л | |
|(-липопротеиды | |48 ед | |
|Мочевина | |9.8 ммоль/л | |
|Холестерин | |5.27 ммоль/л | |
|АЛТ |0.2 | |0.4 |
|АСТ |0.48 | |0.97 |
|Протромбиновый индекс | |104% | |
|Фибриноген | |4.0 г/л | |
|Этаноловый тест | |- | |
Заключение:
21.04.: патологии не обнаружено.
22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)
повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)
повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)
повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).
24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда,
гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также
явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого
желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в
миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.
Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в
других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки
атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня
холестерина).
Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF
отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке
левого желудочка.
Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.
Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки,
подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.
Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической
почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой
хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального
давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не
установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного
примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличии
хронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечную
патологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологического
мочевого осадка не найдено.
Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные
исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи
в течение суток, внутривенная урография.
Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек
(обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется
клинически болевым синдромом.
Таким образом, окончательный диагноз:
Основной:
ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней
стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая
аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.
Фоновый:
Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная
гипертензия?
Сопутствующий:
Мочекаменная болезнь в стадии обострения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо
дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт
миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более
30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий
госпитализации.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы
развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда
(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в
первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки
ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не
обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает
картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся
определенное время.
Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст,
гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна
у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной
гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.
В анамнезе у данного больного имеется указание на наличие почечной
патологии: 20 лет назад ему был поставлен диагноз мочекаменной болезни,
примерно в это же время появились эпизоды повышения артериального давления.
При лабораторном исследовании получены доказательства поражения почек:
Страницы: 1, 2, 3
|
