циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена,

образовавшегося к нему антитела и комплемента. В обеих реакциях

активную роль играют иммунные лимфоциты, которые могут

взаимодействовать с антигенами и участвовать в выработке антител.

При наличии у пациента гломерулонефрита с циркулирующими антителами к

базальной мембране клубочков мы могли бы обнаружить при проведении

соответствующих методик сами антитела в крови, линейное отложение

депозитов, которые состоят из антител, комплемента, иммуноглобулинов

и фибрина. Базальная мембрана была бы инфильтрирована

лимфоцитами, лейкоцитами, тромбоцитами c e патан . Следовательно,

при развитии гломерулонефрита по этому типу патогенетические

механизмы имели следующую последовательность:

фиксация циркулирующих антител к базальной мембране, которая

оказалась антигеном для организма;

произошла активация системы

комплемента по классическому пути, что привело к его фиксации к

базальной мембране в зоне локализации антиген-антитело;

последовала миграция нейтрофилов к базальной мембране, при разрушении

которых выделялись лизосомальные ферменты и усиливалось е "е

повреждение;

активизировалась св "ертывающая система, что привело к усилению

коагулирующей активности и отложению в зоне расположения

антиген-антитело фибрина;

возможно, имело место повышенное выделение в кровь вазоактивных

веществ (типа гистамина и серотонина), что усилило изменения

базальной мембраны.

Такой многоступенчатый процесс поражения базальной мембраны определил

в конечном итоге его необратимость.

Возможно, что гломерулонефрит развился по второму варианту --- с

отложением на базальной мембране иммунных комплексов. Благодаря

наличию активных центров на поверхности антител они соединялись с

элементами клеточной стенки стрептококка, который находился в

воспал "енных миндалинах. Образовавшиеся иммунные комплексы были

растворимы и циркулировали в периферической крови. Это могло

случиться при очень активном, гиперергическом иммунном ответе, когда

на относительно малое количество антигена образовалось очень много

антител, или наоборот, при гипергическом ответе, когда антител

оказалось мало c e рябов . В обоих этих случаях ЦИК обладают хорошей

растворимостью. При прохождении крови через сосуды почек произошло

отложение иммунных комплексов на базальной мембране и их

проникновение через не "е. Затем произошла активация и присоединение к

депозитам фрагментов комплемента. Активация могла произойти и

классическим и альтернативным пут "ем, это можно было узнать пут "ем

изучения фракций его в крови в период развития болезни.

Взаимодействие иммунных комплексов с комплементом сопровождалось

выделением хемотаксических веществ, которые привлекли нейтрофилы.

Последние фагоцитировали и затем разрушались, выделяя лизосомальные

ферменты, что усиливало повреждение базальной мембраны. Одновременно

активизировалась св "ертывающая система крови, в результате чего

произошло отложение фибрина. Последний мог захватываться макрофагами,

которые затем трансформировались в эпителиоидные клетки. Тромбоциты,

оказавшиеся в очаге поражения, подверглись агрегации, усилив

повреждение мембраны клубочков. При их разрушении выделялись

вазоактивные амины: серотонин, гистамин, которые патологически

воздействовали на базальную мембрану. Если последовательность

событий развивалась именно по этому плану, то при проведении

соответствующих проб даже сейчас, в период обострения, мы обнаружим

циркулирующие иммунные комплексы в крови, снижение уровня комплемента

сыворотки c e рябов,10 .

Схема

АНТИГЕН

АНТИТЕЛА

Large С

Генетическая предрасположенность

Нарушения иммунного статуса

Нарушения микроциркуляции, микротромбоз, фибриноидный некроз

ВОСПАЛЕНИЕ

ИК

1. Свободноциркулирующие

2. Фиксированные на тканях

3. Антительный механизм

Патогенез гломерулонефрита c e шулутко .

Патологическая анатомия

Довольно сложно предположить, какие именно морфологические изменения

имеют место у пациента, так как при различных патанатомических

картинах может наблюдаться такая клиника. Знание морфологии имеет

большее значение для несомненности диагноза, назначения терапии,

определения прогноза c e шулутко . Биопсия по известным причинам

пациенту не проводилась. Но, опираясь на имеющиеся данные, я склонен

предполагать, что у больного имеется какая-либо из следующих форм.

Мезангиально-пролиферативная фо -р -ма. К этой мысли склоняют следующие

факты: характерный диапазон возраста, связь с инфекцией, скудность

клиники (нет от "еков, дизурии, гипертензии), не очень высокий белок,

умеренная эритроцитурия. В этом случае в почках можно бы было

обнаружить пролиферацию мезангиальных клеток в сочетании с

увеличением мезангиального матрикса c e патан .

Фокальный гломерулонефрит, болезнь Берже (Berger), или IgA,

IgG-мезангиальная нефропатия. К этой форме склоняет уже длительное

течение болезни без перехода в стадию клинических проявлений. Имеется

характерный изолированный мочевой синдром с гематурией. На биопсии

анатом описал бы тонкопетлистые клубочки, без пролиферации клеток и

без увеличения мезангиального матрикса. При иммуногистохимическом

исследовании обнаружились бы гранулярные отложения IgA, IgG и С3 c e патан

.

С уч "етом нетипичности клиники можно предположить обнаружение

диффузного пролиферативного ГН, диффузного ГН с полулуниями,

диффузного ме -м -б -ра -но -з -но-про -ли -фе -ра -тив -но -го,

мембранозного гломерулонефрита, минимальных (минорных) изменений

(липоидного нефроза) c e патан,шулутко .

Лечение

Общие принципы лечения больного

В данном разделе предлагаются варианты терапии при данной форме

гломерулонефрита, с уч "етом клинических проявлений, предполагаемых

клинических форм и угрозы развития осложнений c e нефр . Суммарно

терапия складывается из следующих моментов:

enumerate

Общие рекомендации, относящиеся к образу жизни и режиму.

Диетические рекомендации, которые больной должен соблюдать в течение

многих лет.

Медикаментозная терапия.

Курортное лечение.

Режим пациента, учитывая клинику с изолированным мочевым

синдромом, должен предусматривать исключение охлаждения, простуды и

чрезмерного утомления. Больной ос -та - "ет -ся трудоспособным и

поэтому ограничения относительно небольшие c e шулутко .

Диета c e рябов также не имеет больших ограничений. Больной

может находиться на общем столе, но при этом желательно несколько

ограничить при "ем соли (до 10--12 г/сут). Питание должно быть

полноценным и разнообразным с общим содержанием белка не менее 1 г/кг

массы тела. Поскольку обычно отмечается нарастание протеинурии на

исключительно молочной диете, не рекомендуется повышать их процентное

отношение в рационе. Следует учитывать, что потребление белых сухих

грибов провоцирует нарастание гематурии. Рекомендуется также избегать

употребление пригорелых продуктов, соусов, ограничить при "ем сахара,

конфет, животного масла и маргарина.

Медикаментозное лечение имеет два основных направления.

Предлагается симптоматическое воздействие, а также патогенетическая

терапия, исходя из соображений иммунокомплексной природы страдания.

В настоящий момент симптоматические средства не следует выдвигать на

первый план, так как больного не беспокоит гипертензия, нет от "еков.

Однако, при развитии стадии клинических проявлений может возникнуть

потребность в назначении диуретиков, гипотензивных

средств c e рябов . На начальной стадии процесса лучше назначить

аминофиллин (эуфиллин) в среднетерапевтической дозе, 1--2 раза в

день. Целью такого лечения станет расширение мальпигиева клубочка

через повышение экскретируемой фракции натрия до 3--5 % (в норме она

равна 0,2 %). Помимо этого усиливаются сердечные сокращения,

улучшается почечный кровоток. В почечных клубочках аминофиллин больше

расширяет приносящую артериолу, чем выносящую, поэтому увеличивается

гидростатическое и фильтрационное давление, блокируются А-рецепторы

аденозина. В больших дозах блокируется фосфодиэстераза, что вед "ет к

повышению количества цАМФ. Увеличение фильтрации приводит к ускорению

тока первичной мочи в канальцах, при этом вода и ионы не успевают

реабсорбироваться. В латентный период рекомендуется при "ем диуретиков

растительного происхождения: лист толокнянки, брусники, соплодия

ольхи, трава хвоща, цветы василька, почки бер "езы.

Эта группа веществ обладает антисептическим действием, что

благоприятно для пациента, учитывая наличие аномалии строения почки и

риск развития пиелонефрита. Потребность назначения гипотензивных

препаратов может возникнуть при появлении признаков гипертензии.

Рекомендуется использование $ beta$-адреноблокаторов, а при высоком

давлении можно назначить гуанетидин или допегит c e шулутко .

В периоды обострения следует серь "езно рассмотреть вопрос о применении

глюкокортикоидов. Несмотря на опасность и побочные эффекты этой

группы, следует учесть, что это один из эффективнейших способов

лечения иммунной патологии c e рябов . Использование глюкокортикоидов

патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного,

противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Эффект от

использования связан со следующими моментами:

угнетение выработки антител;

снижение порозности капилляров и снижение геморрагических явлений;

подавление секреции альдостерона и возможное увеличение диуреза.

Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он

повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую

систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную

гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса,

нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции.

Иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты,

ответственные за клеточные и гуморальные иммунные реакции.

Глюкокортикоиды снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в

клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее

действие интерлейкина-1 на фибробласты c e шулутко .

Следует учитывать возможность повышения артериального давления и

ограничивать при "ем стероидов при возникновении гипертензии.

Показанием для назначения глюкокортикоидов может послужить обострение

с подъ "емом уровня протеинурии. Желательно при этом контролировать

иммунологическую активность. Назначать следует в виде преднизолона

или урбазона. Не рекомендуется использовать дексаметазон, так как

эффект от этого препарата значительно хуже c e рябов . Преднизолон

назначаем в дозе 60 мг/сут (до 100 мг/сут) в течении 3 недель, далее

она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг.

Последующее снижение --- в течение 2--3 дней по 2,5 мг. При умеренных

обострениях срок терапии можно уменьшать до нескольких дней. В случае

лечения больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый

--- когда больному препарат не помогает. Проходит 3 недели и

никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяется совсем

(естественно, постепенно). Вторая ситуация --- препарат помог очень

эффективно: исчезла протеинурия, внепочечные проявления, если они

были. В этом случае целесообразно также отменить полностью

преднизолон, а дальше проводить поддерживающую терапию

другими средствами. И возможна третья ситуация, когда

препарат помог, но недостаточно: исчезли внепочечные

проявления, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой

синдром ещ "е сохраняется. В таком случае надо переходить на

поддерживающую терапию --- 10--15--20 мг препарата в день,

которую следует проводить длительно c e шулутко .

Синдром отмены при неадекватно быстром снижении дозы стероидов

(анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головные боли, лихорадка,

шелушение кожи, снижение массы тела, миалгии, артралгии и

ортостатические спады артериального давления) вызываются быстро

упавшим уровнем стероидов. Кроме того, с сокращением дозы может

наступить обострение активности болезни c e шулутко .

Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза

краткодействующего препарата да "ется через каждые 48 часов в 6 часов

утра (физиологический выброс гормонов из надпочечников), поддерживает

реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует

развитию синдрома Кушинга или, по крайней мере, смягчает их. То же

относится к артериальной гипертензии, склонности к инфекциям,

повышенному катаболизму азота и кальция c e шулутко .

К побочным эффектам стероидов относятся л "егкое инфицирование,

задержка натрия и воды с гипертензией и от "еками, интолерантность к

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7