Бесплатно рефераты - История болезни - терапия (язвенная болезнь)

Настроить

История болезни - терапия (язвенная болезнь)

anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в

левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;

однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в

результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва

луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года

и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis

vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с

работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных

status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые

бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в

эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в

фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 ( 109 / л

Er - 4,0 ( 1012 / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38( 109 / л

Моноциты - 0,44 ( 109 / л

Нейтрофилы - 3,4 ( 109 / л

Эозинофилы - 0,15 ( 109 / л

Базофилы - 0,07 ( 109 / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные

нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке

ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД

луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки

дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 (

резекция в 1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 ( до 8,1 см3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с

участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19

мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное

содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без

явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании

воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не

представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная

динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII. Дифференциальный диагноз

|а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие |

| | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения |

| | | | | |ия | | | |

| | | | | |в | | | |

| | |чаще | | |в | | | |

|форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | |

|а | |части |при | |ии , | | | |

| | | | | |АД | | | |

| | |правое | | |м/б | | | |

| | |шеи | | |гиперестез| | | |

| | | | | |ия в | | | |

IX. Окончательный диагноз

и его обоснование.

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в

эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область

сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на

высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку

кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных

anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в

левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;

однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в

результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва

луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года

и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных

anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания,

связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет

), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые

слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в

эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования (

ФГДС от 25.03.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под

фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз :

Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной

кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

X. Способы лечения данного

заболевания

1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н2- блокаторы

I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за

30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной

отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много

осложнений.

II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и

вечером за 30-40 мин доеды или 2

таблетки на ночь

III поколение Фамотидин( Ульфамид)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

IV поколение- Мезотидин

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже

физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию,

является препаратом резерва).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования

болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

D.t.d.N 6 in amp.

S.Подкожно 1 мл ( при болях).

4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для

нормализации моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

D.t.d.N 50.

S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.

5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор

H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин,

макролиды(Эритромицин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

D.t.d.N 50

S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает

антибактериальным действием

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

Rp: Tab.”Venter” 0,5

D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день

и 1 таблетку на ночь.

7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8

сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса),

ГБО ( 13 сеансов)

XI. Прогноз

Для жизни - благоприятный;

Для выздоровления - относительно благоприятный;

Для трудоустройства - не требуется.

XII. Профилактика

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую,

жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не

менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и

эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в

течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев

консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).

ХIII. Дневник

|27.03|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. |

| | | |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30 |

| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м. |

| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |

|28.03|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |нет. АД - 135 / 85 |м. |

| | | |/ мин. | |

|29.03|36.9 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |Гемодинамика стабильная.|м. |

|31.03|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |нет. АД - 129 / 81 |м. |

| | | |/ мин. | |

|01.04|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |нет. АД - 132 / 84 |м. |

| | | |/ мин. | |

|02.04|36.7 |36.9 0С |Жалобы на зубную боль. |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |безболезненный. Отёков |м. |

| | | |/ мин. | |

|03.04|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |нет. АД - 134 / 79 |м. |

| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |

|04.04|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |нет. АД - 130 / 85 |м. |

| | | |/ мин. | |

|05.04|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |

| | | |нет. АД - 127 / 85 |м. |

| | | |/ мин. | |

Температурная кривая Буйняковой А. А.

[pic]

XIV. Эпикриз

Ф. И. О.: x

Возраст: 52 года

Поступила: 21 марта 1997г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли

в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область

сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на

высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку

кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие

головные боли.

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2)

БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)

ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под

фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный

пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без

изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не

выявленно.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза

обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.

В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия,

физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли,

состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 :

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная

динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД

Выписанна из стационара 9.04.97 . Даны рекоменции:

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить

алкоголь)

2)Прекратить курение

3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не

менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение

2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)

Страницы: 1, 2

НОВОСТИ

© 2000-2013
Рефераты, доклады, курсовые работы, рефераты релиния, рефераты анатомия, рефераты маркетинг, рефераты бесплатно, реферат, рефераты скачать, научные работы, рефераты литература, рефераты кулинария, рефераты медицина, рефераты биология, рефераты социология, большая бибилиотека рефератов, реферат бесплатно, рефераты право, рефераты авиация, рефераты психология, рефераты математика, курсовые работы, реферат, доклады, рефераты, рефераты скачать, рефераты на тему, сочинения, курсовые, рефераты логистика, дипломы, рефераты менеджемент и многое другое.

Меню

История болезни - терапия (язвенная болезнь)

НОВОСТИ