История болезни - Онкология (рак слепой кишки)

Карта №10459

Гр. крови А((() (((

Палата № 13

Б/л нет

21 Апреля 1997 г.

Педикулеза нет

Температура +36.6 С

История болезни.

Фамилия: .................x

Имя: ..........................x

Отчество: ..............x

Возраст: .......................71 лет

Пол: ..........................женский

Семейное положение:. вдова

Место работы: .....пенсионер

Профессия до выхода на пенсию: звукооператор "Интервещание"

Инвалидность: .................нет

Домашний адрес: ....Липецкая Область, гор. Лебедянь

Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.

Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический

панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки,

лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная

болезнь 2 - ой степени.

Жалобы больной при поступлении в клинику:

Обратилась в клинику с жалобами :

На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до

нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 - 4

часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и

солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма

слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но - Шпы,

спустя 3 - 4 часа после перорального приёма.

На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 - 3 дня, купирующиеся

употреблением кефира и большого объёма холодной воды.

На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого

пузыря вздувшейся слепой кишкой.

На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита,

значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев

на 4 кг с 43 до 39 кг.)

На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.

История настоящего заболевания:

В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после

резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно

удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо

и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 - 4 часа после ужина при не

соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года

интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие

живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога.

Вследствие вздутия слепой кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что

проявилось частыми, иногда непроизвольными мочеиспусканиями. Течение

болезни осложнилось тем, что у больной пропал аппетит, она значительно

потеряла в весе. С декабря 1996 года у пациентки стала снижаться

трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев назад появились

запоры. В это же время пациентке в Лебедянской районной больнице была

произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 - ой

степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В.

Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.

История жизни больного:

Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и

отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной:

мать страдала катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х

лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном развитии

от сверстников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано,

ходить в 10 месяцев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сельской

школы, Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко.

Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия

неблагоприятные.

Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно.

Регулярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит

легко. В анамнезе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки,

искусственного прерывания беременности не имела. Имеет 2( детей: сын 43 лет

- здоров; дочь 50 лет - гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на

вредном производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не

переносила.

Семейный анамнез:

Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в

ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.

Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом

сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой

ранее работой режим питания не соблюдался. Пациентка питалась крайне

нерегулярно: 2 - 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч.

горячей пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.

Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время

работы имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным

спортом, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не

занималась.

Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до

24 часов ). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по

возрасту (в 54 года).

Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими,

психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на

чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1

чашке.

Перенесённые заболевания:

Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна

перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко

(ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим

гастритом, который развился сразу после родов. Клинически манифестировал

снижением аппетита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии.

Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном

питании, употреблении острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение

стационарно. Получала медикаментозное лечение. В 1952 году после

простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в

пояснице, иррадиирующими на нижние конечности до пяток включительно,

приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г. присоединились летучие

суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у

пациентки развился эндемический зоб ( Регион где проживает больная не

благополучен по содержанию ( (йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась

приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спиртовой настойки йода. С

1977 года при психоэмоциональном напряжении появились сжимающие боли в

области сердца длительностью до 5 минут, сопровождающиеся затруднением

дыхания. Со слов пациентки, этиология болей - невроз. Купировались боли

валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия:

А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной

двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в

вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания

получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год

- катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты.

Принимала лечение OFTAN ( - CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами,

но 1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с

неприятными ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при

аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое

образование, которое особенно хорошо прощупывалось на голодный желудок.

Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось

под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в

клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было

диагносцированно как множественные кисты поджелудочной железы. В 1984 году

оперировалась в Факультетской Хирургической Клинике ММА им. Сеченова И. М.

По этому поводу (67 лет). После удаления головки панкреас с кистами

выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в

течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным, из пищевого

рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом,

Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995 года

частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса

Первого типа (ВПГ - 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив

начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры

до 37,5 (С . Продолжительность рецидива 5 - 7 дней. В лечебных целях в

период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti

Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.

Аллергологический анамнез:

Со слов пациентки, аллергических реакций, в т. ч. на антибиотики не имела.

Наследственность:

Мать страдала катаральным гастритом. Смерть от болезни ЖКТ в возрасте 62

лет. Отцу был поставлен диагноз - эмфизема лёгких. Умер в 70 лет от болезни

лёгочной системы. Сёстры пациентки скончались в возрасте 60,62,72 ух лет в

связи с соматическими заболеваниями. (Учитывая возраст пациентки, точную

причину смерти родственников выяснить не удалось). В анамнезе не выявлено

психических, эндокринных заболеваний,а также новообразований, туберкулёза,

алкоголизма.

Приложение №1.

1 (1 (2

+62 +70

2 (1 (2 (3 (4

( +57 (5 +22

+60 +62 +72

3 ( (1 (2 ( ( (

43

50

4

(1 (2 (1

24 22

20

Условные обозначения: ( - здоровая женщина; (- больная женщина; (- пробанд

женщина;; -здоровый мужчина; (-больной мужчина;

(- пробанд мужчина; (- медицинский аборт; ( - выкидыш; + - умер.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: ортопное. ( при горизонтальном положении тела отмечает

головокружение).

Выражение лица больного: спокойное.

Телосложение: астеническое.

Рост: 150 см.

Масса тела: 39 кг.

Состояние психики: не изменена

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности

и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы

сухие, тургор кожи и эластичность резко снижены. Слизистые чистые,

желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. По всему телу

обнаруживаются пятна гиперпигментации (,,старческая гречка"). Белый

дермографизм. Наблюдаются «капли росы» ( на уровне грудино-ключичного

сочленения, в средней трети предплечья, вокруг пупка (обильно) ).

Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит

нормально. Оволосение по женскому типу. Больная пожаловалась на повышенное

выпадение волос в течение последних 6 месяцев. Ногти - норма. Грибкового

поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.

При осмотре глаз и век выявлен midriasis правого зрачка.

Послеоперационные рубцы: обнаружен шов, проходящий по передней срединной

линии от мечевидного отростка, до лонного сочленения - след лапаротомии.

Обнаруживаются рубцы от лапароскопии: первый - на 2,5 см левее пупка,

второй - на линии umbilicalis в наружной её трети. На левом фланге живота

наблюдается рубец от катетера.

Подкожная жировая клетчатка:

Развита очень слабо(толщина кожной складки на уровне пупка 0,4 см).

Элементы кахексии.

Отёков не выявлено.

Лимфатическая система:

Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены: размером с горошину

Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы. Л/узлы

безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и другими органами.

Околоушные, шейные, ярёмные, затылочные, надключичные, подмышечные,

локтевые лимфоузлы - не пальпируются.

Мышечная система:

Жалобы на быструю мышечную утомляемость - вынуждена останавливаться на 5-

ой ступеньке. Развита слабо, тонус пониженный, при пальпации болезненности

нет. Мышцы атрофичны. Мышечная сила низкая.

Костная система:

Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава - след

перелома; Выявлен кифоз грудного отдела позвоночного столба. При

исследовании костей черепа, грудной клетки, таза позвоночника, нижних

Страницы: 1, 2, 3, 4