История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)
санкт-петербургская
государственная
медицинская академия
Клиника дерматологии
Руководитель группы
Лалаева
А.М.
История болезни
Больной: x
Диагноз: Диффузный нейродермит.
Куратор Матвеева
О. С.
Ст. IV курса
446 гр.
леч. факультета.
День курации
“ 3 ” 02 199 7
г.
[pic]
I. паспортная часть
Фамилия x
Имя x
Отчество x
Возраст 22 года
Профессия переплётчик ( КБСМ ).
Дом. адрес СПб., ул. Ольги Форш
Дата поступления 27.01.1997 г.
Диагноз______________диффузный нейродермит.
II. жалобы
На момент поступления: высыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой
области,
предплечья и кисти,
подколенной
области, сопровождающиеся
сильным зудом.
III. anamnesis morbi
Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза
в 6 лет, когда появились высыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся
сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне
- зимний период.
В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного
нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”
и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось
временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.
Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились
высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой
области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся
сильным зудом.
По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние
резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122,
где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило
кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение,
которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в
связи с чем обратился
в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён
на дневной стационар.
Имеет больничный лист с 27 января.
IV. anamnesis vitae
В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс
краснуху.
У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.
Семейное положение: холост.
Условия труда и быта нормальные.
Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.
Профессиональные вредности: бумажная пыль,
загрязнения.
Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет
алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу
крапивницы на употребление шоколада,
цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.
Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии,
инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не
производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию,
холеру, венерические заболевания отрицает.
V. status praesens objectivus
1. Общий осмотр кожи.
Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа
сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,
стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный
рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-
ности поражённых участков тонкие отрубевидные
чешуйки и местами - экскориации с серозными и
гемморагическими корочками. В области складок на
фоне выраженной лихенизации имеются линейные
трещины.
Волосяной покров : равномерный, симметричный,
соответствует полу.
Ногти : овальной формы, сухие.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена
равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы
размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;
надключичные, подключичные, подмышечные,
паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет,
мышечная система развита хорошо;
сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется;
пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный,
удовлетворительного наполнения; не
напряжён; симметричен на обеих руках;
АД - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия :
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| |сердечная тупость |сердечная тупость |
|сердца | | |
|Правая: |на 1.5 см от |у правого края |
|IV м/р. |правого края |грудины |
|III м/р. |грудины |у левого края |
| |у правого края |грудины |
| |грудины | |
|Верхняя |соответствует |верхний край |
| |нижнему краю |IV ребра |
| |III ребра по l. |между l.sternalis и|
| |parasternalis |l.parasternalis |
|Левая : |1.5 см кнутри от |на 2см кнутри от |
|V м/р. | |гра-ницы |
| |l.medieclavicularis|относительной |
|IV м/р. |sinistra |сердечной |
| |1.5 см кнутри от |тупости |
| |l.medieclavicularis|на 2см кнутри от |
|III м/р. |sinistra |гра-ницы |
| |на 1 см от |относительной |
| |левого края |сердечной |
| |грудины |тупости |
| | |на 2см кнутри от |
| | |гра-ницы |
| | |относительной |
| | |сердечной тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов
на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней
глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной,
грудная клетка конусообразной формы.
Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,
голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково
в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| | правое лёгкое | левое лёгкое|
|l.parasternalis | верхний край VI | |
| | |--------------|
| |ребра |--- |
|l.medioclavicular| нижний край VI | |
|is |ребра |--------------|
| | |--- |
|l.axillaris ant.| VII ребро| VII ребро |
|l.axillaris med.| VIII ребро| IX ребро|
|l.axillaris | IX | IX ребро|
|post. |ребро | |
|l.scapularis | X | X ребро|
| |ребро | |
|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка |
| | |
| |XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек:
| | справа| слева |
| | 3.5 см выше |
|спереди |ключицы |
| | на уровне остистого |
|сзади |отростка |
| |VI шейного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв : по l.axillaris ant.
справа - 5 см, слева -
5 см.
При сравнительной перкуссии - коробочный звук.
Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована.
Миндалины удалены.
Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой под-
вздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверх-
ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной
области не пальпируется; восходящая кишка-
не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5
см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не
пальпируется.
Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,
размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX
ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: поясничная область сим- метрична, без
видимых деформаций.
Почки не пальпируются.
Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо
изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.
Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.
6.Нервная ситема.
Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные
рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов
нет.
7.Органы чувств.
Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.
Слух, обоняние, осязание в полном объёме.
8.Дерматологический статус.
Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области,
предплечья и кисти, подколенной области.
Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к
группировке.
Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.
VI. окончательный диагноз и
его обоснование
На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан- ных
объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные
элементы со склонностью к группи-ровке; 2. вторичные элементы -
лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и
шеи, лок-тевой области, предплечья и кисти, подколенной области;
4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание -
экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. реци-дивы заболевания в
осенне - зимний период и ремиссии в
летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.
VII. дифференциальный диагноз
|Пока-з| Нейродермит. | Экзема. | |
|атели.| | |Токсикодермия.|
|Клини-|Элементы сыпи |Элементы сы-пи|Элементы сы-пи|
| |локализуются на: |локализу-ются |локализу-ются |
|ка. |задней и боковой |симмет-рично, |на любых |
| |поверхности шеи, |на |участках тела |
| |кубитальных и |раз-гибательны|вплоть до |
| |подколенных |х поверхностях|то-тальной |
| |ям-ках. |конечностей. |эри-тродермии.|
| |Отмечается общий |Имеются | |
| |ксероз ко-жи и |аллергиды- |Сыпи бывают: |
| |лихенифика-ция. |экзе-матиды, |пятнистые, |
| |Кожные |очаги |папулезные, |
| |про-явления |лихенизации.Пр|уртикарные, |
| |сочета-ются с |оцесс |везикулезные, |
| |другими |может быть в | |
| |аллергическими |состоянии |буллезные, |
| |состояниями- ри- |эритродермии. |эритематоз-ные|
| |нитом и астмой. | |. |
|Эле-ме|Эритема,папулы,ур|Пятна,папулы, |Пятна, |
|нты |тикарные |везикулы, |папу-лы, |
|сыпи. |элементы. |эро-зии, ” |уртикар- ные |
| | |экзема-тозные |элементы |
| | |колод-цы”, |везикулы, |
| | |чешуйки, |буллы, |
| | |корочки . |эритема. |
|При-чи|Врождённые |Нервно-аллерги|Приём пищи и |
|на |аномалии |ческое |лекарствен-ных|
|заболе|образования |заболевание. |веществ, |
|-вания|ферментов и | |обладающих |
|. |белков. | |аллергическими|
| | | |и |
| | | |токсико-аллерг|
| | | |ически-ми |
| | | |свойствами |
|Субьек|Периодические |Зуд, жжение, |Сильный зуд, |
|-тивны|приступы зуда, |напряжение и |ряд общих |
|е |сухость кожи. |стянутость |расстройств: |
|ощуще-| |кожи, общие |головная боль,|
|ния. | |явления, |потеря |
| | |лихо-радка, |аппетита, |
| | |повы-шение |общая |
| | |темпе-ратуры. |слабость. |
|Тече- |Хроническое, |Длительное, |Острое, |
|ние. |чередование |рецидивирую- |про-ходящее |
| |рецидивов и |щее, |после |
| |ремиссий. |волно-образное|прерывания |
| | |. |действия |
| | | |эти-ологическо|
| | | |го фактора. |
VIII. этиология и патогенез основного
заболевания.
Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения
функционального состояния различных отделов
нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности,
стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение
проницаемости сосудов кожи, наруше-
ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных
рефлексов, эффективность гипнотерапии.
Причинами данного заболевания могут быть врождён-
ные аномалии: нарушение образования различных фермен-
тов; нарушение образования белков ( агистидинизация
приводит к общей сенсибилизации ); эктодермальная
ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-
линемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена -
снижение толерантности к глюкозе; аномалия
эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции кле-
точного и гуморального иммунитета ( уменьшение цирку-
лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при
увеличении IgG и IgE ). Данная диспропорция обусловли-вает
постоянноеподдержание на коже инфекционного про-
цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-
стройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватную
чувствительность сосудистой стенки к ацетил-
холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,
брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).
IX. лечение
1. Диета с понижением белков, к которым повышена
чувствительность и включение их в рацион кисло-
молочных продуктов.
2. Витаминотерапия ( витамины [pic] и его производные,
[pic], A и E ).
3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты
( препараты кальция ).
X. список используемой
литературы
1. С. Т. Павлов “Кожные и венерические болезни “
Москва - “ Медицина “ - 1985 г.
2. В. В. Владимиров “ Кожные и венерические болезни “
Москва - Медицина - 1980 г.
3. Л. Д. Тищенко “ Практикум по дерматовенерологии “
Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.
|
