|
чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные.
Зрачки расширены, живо реагируют на свет, S=D.
7.Предварительный диагноз и его обоснование.
На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость;
данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с
цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу
гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая
слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия,
лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала
заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала,
иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением
самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции
начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в
течении 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического
анамнеза (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял
покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение
печени - выходит на 3 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову
12*10*8 , край печени плотный , несколько болезненный, закруглен; можно
поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.
План обследования:
Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для
вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть
увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. Количество общего белка (белково-
синтетическая функция печени), белковых фракций, показатели белковых
осадочных проб, активности аминотрансферраз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ). Общий
билирубин. Уровень протромбина.
Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg,
HCV At, HDV At.
УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах
брюшной полости.
ЭКГ. Подтвердить постинфарктный кардиосклероз.
ЭхоКГ. Исключить аневризму сердца.
8.Данные лабораторных исследований.
Клинический анализ крови от 25.03
Эритроциты- 4,4х10*12/л
Hb- 146 г/л
Цвет. показатель- 0,94
Лейкоциты- 8,2х10*9/л
палочкоядерные- 15%
сегментоядерные- 31%
Лимфоцитов- 41%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 25 мм/ч
В периферической крови выявляется нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз и
ускоренная СОЭ обусловленные вирусным поражением организма.
Биохимический анализ крови от 26.03
Мочевина 3,12
Общ. белок 73,9 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: (1- 6,8%, (2-13,0%, (-14,2%, (-26,0%
Тимоловая проба 21,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,1
АлАТ 912 ЕД/л
Билирубин общ. 117 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 75%
Фибриноген 6,0 г/л
Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение
активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы,
гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса.
Анализ мочи от 26.03
Цвет темно- вищневая Белок 0,033г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1012 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Цилиндры: гиалиновые 0-1 в поле зрения, зернистые 1-2 в поле зрения.
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.
Исследование кала от 28.03
Яйца глистов не обнаружены
Исследование кала на тифо- паратифозную группу от 28.03
Не обнаружено
Серологическое исследование от 27.03
Геп. А - HAV IgM (+) положительный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (-) отрицательный
Геп. В - НВсоrАВ (-) отрицательный
Геп. В - НВеАВ (-) отрицательный
Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.
Серологическое исследование от 28.03
РНГА с псевдотуберкулезным АГ (-)
РНГА с иерсиниозным АГ (-)
Серологическое исследование от 29.03
РНГА с комплексным сальмонеллезным АГ (-)
РНГА с дизентерийными АГ
S(-)
N(-)
Г1(-)
Серологическое исследование от 3.04
РА с туляремийным АГ (-)
РНГА с туляремийным АГ (-)
Р. Райта (-)
Р. Хедельсона (-)
РНГА с бруцелезным АГ (-)
ЭКГ. Заключение: Гипертрофия левого желудочка с рубцовыми изменениями в
передней и боковой стенках и коронарная недостаточность в нижних отделах.
ЭхоКГ. Заключение: Фиброз межжелудочковой перегородки. Зоны гипокинезии
не выявлено. Сократимость не снижена. Некоторое увеличение правого
желудочка.
УЗИ. Заключение: Гепатоспленомегалия на фоне жирового гепатоза. Начальные
признаки фиброматоза поджелудочной железы.
Клинический анализ крови от 14.04
Эритроциты- 4,4х10*12/л
Лейкоциты-5,8х10*9/л
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 44%
Лимфоцитов- 33%
Моноцитов- 4%
CОЭ- 40 мм/ч
В периферической крови выявляется ускоренная СОЭ, обусловленная
холангитом (как осложнение гепатита) и тем, что острый гепатит протекал
на фоне хронического.
Биохимический анализ крови от 14.04
Мочевина 3,15
Креатинин 0,103 ммоль/л
СРБ отр.
Общ. белок 85,0 г/л
Холестерин общий 5,95 ммоль/л
Тимоловая проба 23,4 ВСЕ
Сулемовая проба 1,1
АлАТ 67 ЕД/л
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Остаются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, снижение
сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, имеется тенденция к снижению
активности АлАТ.
Анализ мочи от 14.04
Цвет светло-желтая Белок 0,033г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 0
Уд. вес 1012 Билирубин 0
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
8. Дневник.
|Дата |Состояние больного |Назначения |
|14.02.97|Жалобы на общую слабость , быструю | |
| |утомляемость. Состояние | |
|27/20 |удовлетворительное. Сознание ясное.| |
| |Кожные покровы слегка бледные, | |
| |чистые. Склеры белые. Видимые | |
| |слизистые бледно- розового цвета, | |
| |влажные, чистые. Язык влажный, | |
| |чистый. Пульс 100 уд/мин. АД 120/70| |
| |мм. Рт. Ст. Тоны сердца приглушены,| |
| |ритмичные. Ослабление первого тона | |
| |на верхушке. Хорошо прослушивается | |
| |систолический шум на верхушке и | |
| |точке Боткина. Дыхание жесткое, | |
| |ослабленное в нижних отделах | |
| |легких. Хрипов нет. Живот мягкий, | |
| |безболезненный. Печень не | |
| |пальпируется вследствие того, что | |
| |больной непроизвольно напрягает | |
| |мышцы передней брюшной стенки. | |
| |Моча светло-желтая. Стул темный, | |
| |кашицеобразный - 1 раз в день. | |
9. Дифференциальный диагноз.
Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз
вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако
некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при
других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между
инфекционными заболеваниями - желтушные формы псевдотуберкулеза, и
неинфекционными - рак головки поджелудочной железы).
При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной
формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации
(недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение
аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных
суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов,
гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В
периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная
СОЭ. Сходен в данном случае и эпидемиологический анамнез - употребление в
пищу непроверенных продуктов (покупных жареных подсолнечных семечек).
От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит отличается
постепенным началом, отсутствием явлений терминального илеита и
мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации
илеоцекальной области, не происходит образования «инфильтрата» в правой
подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а
также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение
симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).
Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и
связана с наибольшей выраженностью интоксикации.
В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы «капюшона»,
«перчаток», «носков», гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер -
чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.
Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при
псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая
напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного,
локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях,
в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних
конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях,
нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг
крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается
симптомокомплекс «инфекционно-токсической почки»: протеинурия,
микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе
носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз
повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом,
на основании различий в клинической картине течения заболеваний
(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании
различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз
псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашего
больного.
При раке головки поджелудочной железы возникает так называемая
механическая (обусловлена сдавлением и прорастанием холедоха опухолью),
подпеченочная желтуха, которая является общим симптомом и для вирусного
гепатита. В преджелтушном периоде эти два заболевания отдифференцировать
практически невозможно: слабость, недомогание, плохой аппетит, рвота,
температурная реакция в этом периоде не имеют дифференциально -
диагностического значения. Поэтому дифференциальный диагноз вирусного
гепатита с подпеченочными желтухами иногда очень труден. Все-таки, для
вирусного гепатита характерен короткий преджелтушный период (в данном
случае 4 дня), постепенное начало заболевания, суставные боли, тошнота,
отсутствие выраженного похудания в этом периоде, субфебрильная
температура, отсутствие болей в животе и кожного зуда. Отрицательный
симптом Курвуазье, незнчительное увеличение печени (в данном случае - на
3 см выступает из-под края реберной дуги), отсутствие асцита, масса тела
в пределах нормы. В гемограмме характерны лимфоцитоз, лейкопения,
повышенная СОЭ.
Для новообразования характерны: длительный преджелтушный период (более 30
дней), более «острое» начало заболевания, нередко с болей, выраженное
похудание в преджелтушном периоде, отсутствие суставных болей, умеренные
и сильные боли в животе, умеренный и сильный зуд кожи. Положительный
симптом Курвуазье, большая (более чем на 4,5 см выступающая из-под
реберной дуги), обычно плотная печень, пониженное питание.
Однако малоизмененные показатели белкового обмена, нормальная или
незначительно измененная активность аминотрансфераз при резко
увеличенной активности щелочной фосфатазы, повышенном содержании
холестерина в крови позволяют склониться в пользу желтухи подпеченочной
природы.
Резюмируя, можно сказать, что в первый период клинических проявлений рака
головки поджелудочной железы функции печени мало изменены, при вирусном
же гепатите - наоборот. В дальнейшем, при развитии длительной
механической желтухи, функции печени значительно нарушаются. Помогает
правильно поставить диагноз рака - УЗИ. В данном случае на УЗИ
онкологической патологии поджелудочной железы не выявлено, что и
позволяет отвергнуть окончательно диагноз рак головки поджелудочной
железы.
10. Клинический диагноз и его обоснование.
На основе жалоб больного на общую слабость, быструю утомляемость; данных
анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с
цикличностью: постепенное начало, преджелтушный период протекал по типу
гриппоподобного и артралгического вариантов (недомогание, общая
слабость, головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия,
лихорадка, боли в коленных и локтевых суставах), через 4 дня после начала
заболевания отметил появление темной мочи и обесцвечивание кала,
иктеричность склер; появление желтухи не сопровождалось улучшением
самочувствия, температура оставалась высокой; период реконвалесценции
начался через 7 дней и характеризовался исчезновением желтухи, но еще в
течение 3 дней держалась субфебрильная температура; эпидемиологического
анамнеза (в течение нескольких месяцев до заболевания употреблял
покупные семечки) и результатов физикального исследования: увеличение
печени - выходит на 3 см из-под края реберной дуги, размеры по Курлову
12*10*8 , край печени плотный, несколько болезненный, закруглен;
лабораторных данных: в гемограмме - нейтрофильный сдвиг влево,
лимфоцитоз, ускренная СОЭ, повышение билирубина в крови, повышение
активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового
индекса, снижение сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы и
обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз вирусный гепатит
А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная
боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 117
мкмоль/л, АЛАТ до 912 ЕД./л, снижения протромбинового индекса до 75%
можно поставить средне - тяжелую форму гепатита А. И вследствие того,
что в периоде реконвалесценции было повышение температуры до 40,0
градусов, которая держалась 3 дня, в гемограмме продолжает оставаться
повышенная СОЭ, остаются несколько повышенными пробы печени можно думать
о таком осложнении как холангит.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на
фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия
напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз в
отношении жизни благоприятный так как у больного средне - тяжелая форма
гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации
сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время
нормализуются. Прогноз относительно выздоровления относительно
благоприятный, так как вирусный гепатит А протекал на фоне хронического
гепатита неясной этиологии и осложнился холангитом. Прогноз в отношении
работоспособности благоприятный (после полного клинического и
морфологического выздоровления, возможно, полное восстановление
работоспособности).
12. Эпикриз.
Пациент x, 43 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 25 марта
1997 года на 7 день болезни и 3 день желтухи, с диагнозом: «Острый
инфекционный гепатит, желтушная форма».
Клинический диагноз: «Вирусный гепатит А, IgM HAV (+), средней тяжести на
фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС: Стенокардия
напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз». Подтвержден
эпидемиологически (в течении нескольких месяцев до заболевания употреблял
покупные семечки), лабораторно ( АлАТ - 912 ЕД/л, сулемовая проба - 1,1;
тимоловая проба -21, 6 ЕД; снижение протромбинового индекса - 75%;
нахождение HAV IgM). Заболевание протекало циклически в форме средней
тяжести, с осложнениями - холангит. Была отчетливая интоксикация в
преджелтушном и до конца желтушного периода (недомогание, общая слабость,
головная боль, головокружение, слюнотечение, анорексия, лихорадка, боли в
коленных и локтевых суставах), желтуха (максимальный билирубин крови 117
мкмоль/л), увеличенная (на 3 см), уплотненная, несколько болезненная
печень. С 12 дня наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы
интоксикации, отметился спад желтухи, сокращение размеров печени,
положительная постепенная динамика биохимических показателей. Осложнение
- холангит.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания
5% раствора глюкозы с витаминами, гемодез.
Выписан на 30-й день болезни в удовлетворительном состоянии, с
положительной динамикой биохимических показателей. Больному рекомендовано
диспансерное наблюдение в кабинете инфекционный заболеваний.
Использованная литература.
Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Проф. Ю. В. Лобзина и
Проф. А. П. Казанцева. С.- Петербург, «Комета», 1996.
Дунаевский С. А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика
заболеваний печени. - Тверь: б. и., 1993.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина
, 1980 г.
Справочник практического врача, под редакцией Воробьева. Медицина ,1990
год.
Лекции по инфекционным болезням: Гепатиты, лептоспироз. 1997.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В. К.
Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,
1987.
Кафедра инфекционных болезней
СПбГМА им. И. И. Мечникова
Зав. кафедрой проф. Сологуб Т. В.
Преподаватель доц. Новицкий Г. К.
История болезни
Кудин Игорь Григорьевич
Диагноз: Вирусный гепатит А, IgM HAV (+),средней тяжести на фоне
хронического гепатита неясной этиологии.
Осложнения: Холангит.
Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения II ФК.
Постинфарктный кардиосклероз
Куратор - студент Мамонтов С. Е.
лечебного факультета 5 курса 532
группы
Начало курации 17.04
Окончание курации 30.04
Страницы: 1, 2
|
