|
| Топографическая перкуссия легких: | |
| линия справа | |
|слева | |
|l.parasternalis 5 | |
|ребро - | |
|l.medioclavicularis 6 ребро | |
|- | |
|l.axillaris anterior 7 ребро| |
|7 | |
|l.axillaris media 8 ребро| |
|9 ребро | |
|l.axillaris posterior 9 ребро | |
|9 ребро | |
|l. scapularis 10 | |
|межреберье 10 межреберье | |
|l.paravertebralis на уровне остистого отростка | |
|11 грудного по звонка | |
| | |
|Высота стояния верхушек легких: | |
| слева справа | |
|спереди 5 см 5 см | |
|сзади на уровне остистого отростка 7 | |
|шейного позвонка | |
|Подвижность легочных краев | |
| справа 8 см | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|слева 8 см | |
|Аускультация легких: над всей поверхностью легких | |
|выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. | |
| | |
|Система органов пищеварения. | |
|Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. | |
|Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.| |
|Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не | |
|выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. | |
|Аппетит хороший, глотание без затруднений. | |
|ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный| |
|,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с | |
|обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка | |
|мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: | |
|перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота | |
|притупления в отлогих местах не выявлено. | |
| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики | |
|не отмечается. | |
|КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки | |
|безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой | |
|пальпации в левой подвздошной области определяется | |
|безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической | |
|консистенции сигмовидная кишка. Слепая и | |
|поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при | |
|пальпации кишечника нет. | |
|ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х | |
|15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги | |
|выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, | |
|плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, | |
|его пальпация безболезненна. | |
|Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. | |
|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. | |
|СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края | |
|реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при | |
|пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: | |
|верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней | |
|подмышечной линии. | |
| | |
|Мочеполовая система. | |
|Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, | |
|покалачивание по поясничной области безболезненно. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Нервная система. | |
|Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в | |
|месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, | |
|сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных | |
|сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. | |
|Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы | |
|отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная| |
|реакция на свет живая. Патологии со стороны | |
|черепно-мозговых нервов не выявлено. | |
| | |
|Предварительный диагноз. | |
|На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | |
|повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, | |
|насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, | |
|тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие | |
|аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который | |
|отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: | |
|постепенное начало, наличие преджелтушного периода, | |
|протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней | |
|с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода | |
|(с появлением желтухи самочувствие больного не | |
|улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца | |
|до настоящего заболевания больной выезжал за пределы | |
|Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из | |
|децентрализованных источников (колодца) и результатов | |
|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), | |
|при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить | |
|диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом | |
|инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, | |
|плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести| |
|дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.| |
| | |
| | |
|План лабораторного обследования. | |
|1.Клинический анализ крови. | |
|2.Общий анализ мочи. | |
|3.Биохимический анализ крови. | |
|4. Кровь на RW, СПИД. | |
|5. Кровь на вирусологическое исследование. | |
|6.Коагулограмма. | |
|7.ЭКГ. | |
|8. УЗИ органов брюшной полости. | |
|9.Флюорография. | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|Лабораторные данные. | |
|Клинический анализ крови. От 26.12.96 | |
|Er 4,6х1012 /л | |
|Hb 139г/л | |
|Цветной показатель 0,9 | |
|L 11 х109 /л | |
|п 23 | |
|с 51 | |
|Моноциты 5 | |
|Лимфоциты17 | |
| СОЭ 64 мм/час | |
| | |
|Общий анализ мочи от 26.12.96 | |
|Цвет насыщенно-желтый | |
|Удельный вес 1015 | |
|pH щелочная | |
|Белок 0 | |
|Глюкоза -- | |
|билирубин 1 | |
|уробилиноиды 1 | |
| | |
|Биохимический анализ крови от 26.12.96 | |
|Общий белок 91 г/л | |
|Мочевина 1.81 ммоль/л | |
|Креатинин 0,046 ммоль/л | |
|Билирубин общ. 88 мкмоль/л | |
|АлАТ 42 нмоль/л | |
|АсАТ 40 нмоль/л | |
|Щелочная фосфотаза 208 | |
|ХЭ сывороточная 55 | |
|Тимоловая проба 13,1 | |
|Сулемовая проба 1,5 | |
|Альбумины 39,4% | |
| 1 4,0 10,8 | |
| 2 7,0 39,0 | |
| | |
|Коагулограмма от 27.12.96 | |
|Протромбиновый индекс 65% | |
| | |
|Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) | |
|Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) | |
| | |
| | |
| | |
Страницы: 1, 2, 3, 4
|
