образом создают удвоение белой линии живота.

Травматические и послеоперационные грыжи

Травматические грыхи возникают в результате травмы живота,

сопровождающейся подкожным разрывом мышц, фасций, апоневроза. Под влиянием

внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами

выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа с типичными для нее

симптомами.

Лечение. Оперативным путем закрывают грыжевые ворота. При этом

применяют способ, создающий наиболее благоприятные условия для укрепления

брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца.

Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или

оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, большая физическая

нагрузка в послеоперационном периоде.

Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно

закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция

представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и

наличия значительных дефектов брюшной стенки.

В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и

комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не

представляется возможным).

Редкие виды грыж живота

Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через

отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная

липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного

уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных

рентгенографии мечевидного отростка.

Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалища прямых

мышц живота.

Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части

апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной

(спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью

поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит

через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и располагается

под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи

(между мышцами брюшной стенки). Часто осложняется ущемлением. Диагностика

трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних

органов.

Лечение. Хирургическое.

Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний

и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной

кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi).

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к ущемлению. Их

следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.

Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией

сверху или ягодичной фасцией снизу.

Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с

сосудисто-нервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через

запирательное отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется

на внутренней поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых

женщин вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших

размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу.

Симптомы. Появляются незначительное выпячивание, сильные боли,

парестезии в верхней части бедра, усиливающиеся при отведении или ротации

бедра. Нередко диагноз устанавливают только при ущемлении грыжи и развитии

кишечной непроходимости.

Лечение. Как правило, производят лапаротомию. Грыжевые ворота следует

искать под лобковой костью. Грыжевой мешок и его содержимое обрабатывают по

общим правилам. Грыжевые ворота закрывают швом за счет местных тканей или с

помощью лиофилизированной твердой мозговой оболочки или синтетических

материалов.

Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа

выходит через пузырно-маточное углубление (excavaflo vesicouterina) брюшины

в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа

выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina),

проходит кзади от межсе-далищиой линии через щели в мышце, поднимающей

задний проход, и выходит в подкожную жировую клетчатку, располагается

спереди или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще

наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь,

половые органы. Переднюю промежностную грыжу у женщин необходимо

дифференцировать от паховой грыжи, которая также выходит в большую половую

губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище; грыжевое

выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между влагалищем и

седалищной костью.

Лечение. Производят оперативное закрытие грыжевых ворот

трансперитонеаль-ным или промежностным доступом.

Седалищные грыжи могут выходить через большое или малое седалищное

отверстие. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей,

иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в

тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиироватъ по

ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжи

могут быть тонкая кишка, большой сальник.

Лечение. Хирургическое.

Осложнения наружных грыж живота

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим

немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы

подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых

воротах). Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из

камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при

сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста.

Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка

ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при

долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя

ущемлением. Ущемиться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и

большой сальник.

Этиология и патогенез. По механизму возникновения различают

эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемления.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения

внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При

этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего » грыжевой

мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых

ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При

эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов

происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста.

Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей

петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей

петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и

к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная

форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и

лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку

кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода).

Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается

прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой

оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной

борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют,

наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет,

появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не

перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится

мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться

перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером

странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления ущемления

грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с

момента ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в

области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое

состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая

болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания.

Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют

притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой

пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая

газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением

внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При

ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне

постоянной острой боли в животе, обусловленной (давлением сосудов и нервов

брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с

усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота.

Без срочного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается:

появляются отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания,

развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала.

Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое

исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только

наружного его кольца. Введенным в паховой канал пальцем можно прощупать

небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия

пахового канала.

Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда

в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная

(связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в

большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в

кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время

кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще

жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив

в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения

ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и

определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то

у больного разовьется перитонит, источником которого будет

некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда

ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления

брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.

Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к

развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям

пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой:

нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так

как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении.

Иноща развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого

выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко

болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное

ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи.

У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой

связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным,

затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием пери тонита, флегмоны

грыж. У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной

грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5