сдвиг формулы крови влево с наличием незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно

повышена.

Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране

замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные,

очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты.

Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится

скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает

отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой

чувствительности или, напротив, появление болей.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран

Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными.

При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии,

вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране

выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным

количеством жидкого гноя. В дальнейшем очищение раны от некротических

тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими

грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период

дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной

реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и

наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка

сыворотки крови постепенно снижается.

У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней

развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры

тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные

изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации

краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество

нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы

распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к

образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Параллельно с развитием

местных изменений в ране регистрируются общие проявления инфекционного

процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает

гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с

петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны

постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической

крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на

фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка

сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций.

Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться

дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и

инфекцию.

Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными

реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на

фоне введения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, крови, белковый и

глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная иммунизация является

обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией.

Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой

плазмы и антистафилококкового гамма-глобулина;

У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет

проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает

применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата

натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.

Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых

протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического

равновесия между активированными протеолитическими ферментами и их

естественными ингибиторами: увеличение протеолитической активности плазмы и

недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой

эффективности ингибиторов протеаз при лечении инфицированных ран у больных,

раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.

Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - первичная

хирургическая обработка. Максимальное удалеление некротических и обреченных

на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления

раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и

создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.

В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет

«раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от

хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и

обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает

относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.

Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование

средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы,

поскольку ослабление защитных механизмов влечет за собой не только

ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных

систем макроорганизма.

Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химопсин. химотрипсин,

стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают

отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные

процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам,

снижают ее вирулентность.

В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы

повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида.

Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок

слабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и раствор

фурацилина 1 :5000, смешанных в равных количествах). При глубоких

ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и

резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения

гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном

количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют

протеолитические ферменты местно как в сухом виде, так и в 2% растворе,

которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию

проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и

появления активной эпителизации.

В регенеративную фазу раневого процесса наиболее эффективными

методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует

считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными

сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными

нефиксированными краями и отсутствии рубцов применяют ранний вторичный шов

или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при

значительном развитии рубцовой ткани и невозможности свести края раны до

соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов.

Особое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами

раны путем введения резиновых дренажей в ее углы или через специально

нанесенные отверстия вблизи от основной раны.

Важными условиями успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных

ран являются воздействие на макроорганизм и повышение его сопротивляемости.

С этих позиций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое,

или переливание свежецитратной крови. Обязательные элементы общего лечения

— полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика

физиотерапевтические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых

шла речь применительно к раневой инфекции, полностью относятся и к раневому

сепсису.

Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане лечебных мероприятий

первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот

инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер.

Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные

затеки хорошо дренируют, а пропитанные гноем, расплавленные ткани и

секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности

недопустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее

производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую

обработку раны. Ампутации, выполненные поздно, как правило, неэффективны.

По мере выявления гнойных метастатических очагов их нужно своевременно

вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано

иссечение вен. Следует применять мощные антибиотики, переливать кровь и

плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и

хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются

эффективным средством лечения сепсиса.

Раненые с сепсисом и травматическим раневым истощением

нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями

улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация.

В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных

осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, применяют

большие дозы антибиотиков.

Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из

нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Наряду с

традиционными методами введения используют внутривенное, внутрикостное,

внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную

перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и

антибиотика через кровяное русло прибегают к местной аппликации

антибиотиков. Для местного применения используют главным образом

антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме,— пенициллин,

стрептомицин, тетрациклин, неомицин.

Достаточно эффективным методом лечения является введение антибиотиков

непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного

использования антибиотиков необходимо определение характера микрофлоры и

чувствительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что

гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к

пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу,

эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэробные

стрептококки. Золотистый гемолитический стафилококк, высеянный при первом

хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину,

однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к

пенициллину в 50—90% случаев. В связи с большой ролью стафилококков в

развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют

такие антибиотики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.

Из-за увеличения частоты аллергических реакций в процессе лечения

назначают препараты, снижающие повышенную чувствительность (димедрол,

пипольфен).

Страницы: 1, 2