Течение.

Малоактивный (персистирующий) гепатит протекает бессимптомно или с

незначительными симптомами, изменения лабораторных показателей также

незначительны. Обострения процесса нехарактерны.

Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит

характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и

лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные

аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания,

гломерулонефрит и т.д.). Характерны частые рецидивы болезни, иногда

наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в

диете, переутомление и т.д.). Частые рецидивы приводят к значительным

морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим

прогноз при активном гепатите более тяжелый. Пункционная биопсия печени и

лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а

также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями

печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах

иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиоизотопного

препарата в ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его

накопление в селезенке.

Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной

диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом

печени. При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно

значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но

нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило,

наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки

(сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут

иметь место симптомы портальной гипертензии.

Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы

результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии -

дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной

ткани. Фиброз печени в отличие от гепатита обычно не сопровождается

клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб.

Анамнез (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз

печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени (в

необходимых случаях) позволяют дифференцировать его от хронического

персистирующего гепатита.

При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом

гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет

пункционная биопсия печени. Дифференциальный диагноз с функциональными

гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины

(легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики

и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии

печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие

от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных

локализаций процесса, положительная проба с Конго красным или метиленовым

синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых

поражениях (опухоль, киста, туберкулома и др.) печень неравномерно

увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.

Лечение.

Больные хроническим персистирующим и агрессивным гепатитом вне

обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд,

тугоплавких животных жиров, жареной пищи. Рекомендуется творог (ежедневно

до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде

(треска и др.).

При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно

полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, при

алкогольных гепатитах- приема алкоголя, в необходимых случаях показано

лечение от алкоголизма. При обострении гепатита показана госпитализация,

постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством

белков и витаминов. Назначают глюкозу по 25-30 г внутрь, витаминотерапию

(особенно витамины В1, В2, B6, B12, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую

кислоту). С целью улучшения анаболических процессов применяют

анаболические стероидные гормоны (метандростенолон внутрь по 15-20 мг/сут

с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20- 50 мг 1 раз в 2 нед

в/м). В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации

иммунокомпетентной системы, показаны в небольших дозах кортикостероидные

гормоны (по 20-40 мг преднизо-лона в сутки) и (или) иммунодепрессанты

также в небольших дозах, но длительно. Проводят лечение экстрактами и

гидро-лизатами печени (витогепат, сирепар и другие), но осторожно, так как

при острых гепатитах введение печеночных гидролизатов может усилить

аутоаллергические процессы и способствовать еще большему обострению

гепатита.

При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно

быть направлено на выявление и устранение причины холестаза, в этом случае

можно ожидать успеха от лечебных мероприятий. Больные хроническим

гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической

нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не

позволяющих соблюдать режим питания). Больных агрессивным гепатитом с

быстрым прогрессированием процесса переводят на инвалидность III, а в

отдельных случаях- II группы.

Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике

инфекционного и сывороточного гепатита, борьбе с алкоголизмом, исключений

возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными

веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и по-

дострого гепатита.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - хроническое прогрессирующее заболевание,

характеризующееся поражением как паренхимы, так истромы органа с

дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани,

развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой

структуры и сосудистой системы печени, гиперплазией ретикулоэндотелиальных

элементов печени и селезенки и клиническими симптомами, отражающими

нарушения кровотока по внутрипечемочных портальным трактам,

желчевыделения, желчеоттока, функциональные расстройства печени, признаки

гиперспле-низма. Встречается сравнительно нередко, чаще у мужчин,

преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Этиология.

Цирроз может развиться после вирусного гепатита; вследствие

недостаточности питания (особенно белков, витаминов) и нарушений обмена

(при сахарном диабете, тиреотоксикозе), хронического алкоголизма; на

почве холео-таза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков;

как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов; вследствие

конституционально-семейного предрасположения; хронических инфильтраций

печени некоторыми, веществами с последующей воспалительной реакцией

(гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия); на фоне хронических

инфекций, изредка - паразитарных инвазий.

Выделяют: первичные циррозы печени, а также циррозы, при которых

поражение печени является лишь одним из многих проявлений в общей

клинической картине болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе,

эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах.

Патогенез.

Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или

токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических

нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств

и выработке к ним антител. В основе первичного (холангиолитического)

билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз.

При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение

оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработки

антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев. При всех видах

цирроза развивается дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдается

выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани,

вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный

кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока

вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме

печени. Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы

портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные),

смешанные; по активности процесса - активные, прогрессирующие и

неактивные; по степени функциональных нарушений - компенсированные и

декомпен-сированные.

Различают также мелко и крупноузловой цирроз и смешанный его вариант.

Симптомы, течение.

Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее

уплотнение, сопутствующая спленомегалия, симптомы портальной гипертензии,

желтухи. Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся

после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления,

кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях

желчных кислот.

При осмотре больного выявляются характерные для цирроза "печеночные

знаки": сосудистые телеангиэктазии ("звездочки", "паучки") на коже верхней

половины туловища, аритема ладоней ("печеночные ладони"), "лаковый язык"

малинового цвета, "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы

в виде барабанных палочек, у мужчин - гинекомастия, нарушение роста волос

на подбородке и в подмышечных впадинах. Часто выявляют анемию, лейко- и

тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при

билиарном циррозе.

При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание

стеркобилина в кале уменьшено. Отмечают гиперглобулинемию, изменение

показателей белковых, осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др. ).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных

лабораторных исследований.

Дифференциальную диагностику с другими хроническими гепатопатиями

(хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и пр.), а также

уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечивают

пункционная биопсия, эхография и сканирование печени. Рентгенологическое

исследование с взвесью бария сульфата позволяет выявить варикозное

расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного

цирроза. В сомнительных случаях применяют лапароскопию, спленопор-

тографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза

гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита

В). Печень умеренно увеличена или уменьшена в размерах, характерны

признаки печеночной недостаточности, выражена слабость, снижение

трудоспособности, в крови определяется гипопротеинемия (в основном

гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, нередки

признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате

алкоголизма, недостаточного питания, реже вследствие других причин; его

особенностью является массивное разрастание в печени соединительнотканных

перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям

воротной вены. Симптомы обусловлены портальной гипертензией, рано

возникает асцит, варикозное расширение вен гемморроидапьного сплетения,

вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных

околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца

("голова Медузы").

Желтуха и лабораторно-биохимические изменения возникают относительно

в более позднем периоде. Наиболее частыми осложнениями являются профузные

пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на почве длительного холостаза и

Страницы: 1, 2, 3