Радикальная операция выполняется в основном в ранних

стадиях заболевания, а также при местно-распространенной

опухоли после предшествующей эффективной лучевой или

химиотерапии. Паллиативная операция направлена на

сокращение массы опухоли, что повышает эффективность

терапевтических воздействий. Такие операции существенно

облегчают состояние больных (например, при кишечной

непроходимости, кровотечении и т. д. ). Вариантом

хирургического лечения может стать криогенная деструкция

опухоли, выполняемая в качестве радикального или

паллиативного воздействия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных к

лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак

легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие

опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и

др. ) самостоятельно или в сочетании с операцией,

химиотерапией. Используют различные методы лучевой

терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную

лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные

изотопы и т. д. ). Химиотерапия в настоящее время

становится важнейшим методом лечения при

злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для

уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли,

после операции для предупреждения развития метастазов

(адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В

последнее время применяют также химиотерапию при

операбельных опухолях с последующим продолжением

лечения (при учете чувствительности) после операции

(неоадъювантная химиотерапия). При некоторых

заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным

компонентом лечения, обеспечивает излечение

значительного числа больных (злокачественные семиномные

и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки,

локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной

железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др. ).

Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной

регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии

(диссеминированный рак молочной железы, яичника,

меланома, мелкоклеточный рак легкого и др. ), что

увеличивает продолжительность жизни больных и

уменьшает клинические проявления заболевания.

Химиотерапия используется также при раке желудка,

толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря,

почки и т. д.

В современной клинической химиотерапии применяют

различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты,

антибиотики, алкилирующие и различные другие).

Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно

или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет

достичь наибольшей эффективности лечения. В основе

химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и

опухолевых клеток на цитостатическое воздействие.

Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются

при чувствительных опухолях небольших размеров, масса

которых быстро увеличивается и обладает наибольшей

чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных

опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает,

падает фракция роста, снижается эффективность

химиотерапии. Важное значение имеют и другие

биологические характеристики опухоли, особенности

фармакокинетики препаратов и др.

Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов

достигается путем их применения в рациональных

комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в

результате предклинических исследований. При различных

злокачественных опухолях человека существуют

рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии - так

называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения

при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопрос о рациональных режимах лечения.

Принцип достижения максимального лечебного эффекта в

короткий срок разделяется большинством онкологов.

Серьезно критикуется практика ЂподлечиванияЂ

препаратами с небольшой активностью или просто

имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное

лечение не только не помогает, но существенно снижает

лечебный результат последующей рациональной

химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых

клеток развивать устойчивость к цитостатическим

препаратам в короткие сроки.

Лекарственная резистентность опухоли - труднейшая

проблема современной химиотерапии, и нерациональное

лечение больных углубляют ее. Среди причин

резистентности опухоли - активация гена множественной

лекарственной устойчивости, недостаточное поступление

препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение

инактивации, увеличенная концентрация связывающего

фермента, возникновение альтернативных путей

метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и

др.

Рациональная химиотерапия предполагает применение

различных режимов в зависимости от лечебной задачи.

Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим

значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или

просто нетоксичным. Обязательным считается проведение

повторных курсов. Интервалы между курсами определяются

задачей лечения и характеристикой побочного действия

препаратов. Лечебное действие противоопухолевых

препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно

спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях пользуются

сантиметром или циркулем для определения наибольшего

диаметра и максимального второго диаметра,

перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и

после лечения. При наличии множественных очагов

выбирают для наблюдения 3-5 очагов, различных по

размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы,

тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

При некоторых опухолях важное значение имеют

ультразвуковая и компьютерная томография, агиография,

другие рентгенологические методы, определение

опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления

нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно

подчеркнуть необходимость тщательного описания всех

выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная

регрессия - исчезновение всех проявлений заболевания;

значительная частичная регрессия - уменьшение размеров

опухолевых очагов S 50%; незначительное объективное

улучшение - уменьшение размеров опухоли на 25-49%.

Стабилизация болезни - длительное (на срок до 6 мес)

отсутствие динамики, связанное с проводимой

химиотерапией.

Практические врачи должны также знать побочное действие

цитостатических препаратов. Введение максимальных

лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика,

предполагает развитие побочных эффектов различной

степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота,

рвота, аллергические реакции и т. д. ), в ближайшие сроки

(лейкопения, тромбоци-топения, диарея, стоматит и др. ) или

в отдаленном периоде как результат длительного

применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-,

ототоксичность и др. ). Побочные эффекты следует

тщательно регистрировать, что имеет значение при

планировании дальнейшей химиотерапии.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает

применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их

применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной

железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной

железы и др. ). Рациональная терапия предполагает

предварительный анализ содержания рецепторов

эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли.

Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при

биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее

метастазы имеют сходные характеристики по уровням

рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены,

андрогены, кортикостероиды, прогестины - при раке

молочной железы, раке эндометрия, эстрогены - при раке

предстательной железы и т. д. Повышение эффективности

лечения достигается удалением гормональных желез

(яичников, яичек), выключением функции гипофиза

(облучение, удаление, назначение рилизинггормонов

гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным

методом лечения (например, при раке молочной железы и

тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне

рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто

цитостатические и эндокринные препараты применяют

совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных

биологически активных агентов (интерфероны,

интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических

мероприятий с использованием вакцин, активированных

лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических

препаратов и т. д. Это - новая перспективная область

медицины, развитие которой тесно связано с

совершенствованием тестирования иммунологических

реакций у человека, получением рекомбинантных и

принципиально новых фармацевтических препаратов, а

также с достижениями экспериментальной иммунологии.

Применение биотерапии в онкологической практике только

начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин,

реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более

значительного практического опыта для выяснения роли

биотерапевтических воздействий в общей системе

современного лечения больных со злокачественными

опухолями.

Онкологические заболевания

Первые крупные успехи в области современной

химиотерапии онкологических заболеваний были достигнуты

в 40-х годах, когда во время второй мировой войны стали

подробно изучать влияние на организм боевых

отравляющих веществ: иприта, или бис-(b -хлорэтил)

сульфида, и азотистого иприта, или трихлорэтиламина. Еще

ранее (в 1919 г.) стало известно, что азотистый иприт

вызывает лейкопению и аплазию костного мозга.

Дальнейшие исследования показали, что азотистый иприт

оказывает специфическое цитотоксическое влияние на

лимфоидные ткани и обладает противоопухолевой

активностью при лимфосаркоме у мышей. В 1942 г. были

начаты клинические испытания трихлорэтиламина, что

положило начало эре современной химиотерапии опухолей.

Вскоре, был синтезирован ряд производных бис-(b-хлорэтил) мина, или бис-(2-

хлорэтил) - амина, и некоторые

из них нашли применение в качестве противоопухолевых

средств. По механизму действия препараты этой группы

рассматриваются как алкилирующие вещества, так как они

образуют ковалентные связи (проявляя алкилирующее

свойство) с нуклеофильными соединениями, в том числе с

биологически столь важными радикалами, как фосфаты,

амины, сульфгидрильные, имидазольные группы и др.

Цитотоксические и другие эффекты алкилирующих

соединений обусловлены в первую очередь алкилированием

структурных элементов ДНК (пуинов, пиримидинов). Вслед

за бис-(b-хлорэтил) - аминами были получены цитостатические

алкилирующие соединения других химических групп:

этиленимины, алкилированные сульфонаты, триазены. В

начале 60-х годов были обнаружены противоопухолевые

вещества другого механизма действия - антиметаболиты.

Метотрексат, имеющий структурное сходство с фолиевой

кислотой и являющийся ее антиметаболитом, оказался

эффективным при некоторых опухолях человека, особенно

при хориокарциноме у женщин и при острой лейкемии.

Вслед за этим были обнаружены противоопухолевые

свойства других антиметаболитов: аналогов пурина,

(меркаптопурин, тиогуанин) и пиримиина (фторурацил и его

аналоги, цитарабин и др.). В дальнейшем, в качестве

противоопухолевых средств, нашел применение ряд

антибиотиков (адриамицин, оливомицин, дактиномицин и

др.), ферменты (L-аспарагиназа), некоторые алкалоиды

(винбластин - розевин, винкристин), препараты платины и

ряд других соединений. Для лечения гормонозависимых

опухолей, широкое применение получил ряд эстрогенных,

андрогенных и гестагенных препаратов (прогестины), а

также антагонисты эстрогенов (антиэстрогены - тамоксифен

и др.) и антагонисты андрогенов (антиандрогены - флютамид

и др.). В последние годы большое внимание стали

привлекать эндогенные противоопухолевые соединения.

Обнаружена эффективность при некоторых видах опухолей

интерферонов (см.), изучается противоопухолевая

активность других лимфокинов (интерлейкинов - 1 и 2).

Наряду со специфическим тормозящим влиянием на

опухоли, современные противоопухолевые средства

действуют на другие ткани и системы организма, что, с

одной стороны, обуславливает их побочные эффекты, а с

другой - позволяет использовать их в других областях

медицины. Одним из основных побочных эффектов

большинства противоопухолевых препаратов является их

угнетающее влияние на кроветворные органы, что требует

специального внимания и точного регулирования доз и

режима применения препаратов. Необходимо учитывать, что

угнетение гемопоэза усиливается при комбинированной

терапии - сочетанного применения препаратов, лучевой

Страницы: 1, 2, 3, 4