анамнестических данных составить представление об этиологии заболевания и
данного приступа. Эта информация необходима для обеспечения мер по
ограничению контакта больного ребенка с «виновными» аллергенами. При
бытовой этиологии приступа проветривается помещение, из постели больного
удаляются перовые и пуховые принадлежности. Если приступ является
следствием пыльцевой аллергии, целесообразно закрыть окна, ограничив таким
образом поступление пыльцевых аллергенов извне, увлажнить воздух помещения,
в котором находится больной, способствуя этим осаждению пыльцевых зерен.
Если приступ спровоцирован приемом непереносимого пищевого продукта, для
уменьшения всасывания его из кишечника ставится очистительная клизма,
внутрь даются обволакивающие и адсорбирующие средства (альмагель,
холестирамин). Тактика медикаментозной терапии приступа определяется его
патогенетической характеристикой.
При приступе, протекающем с преобладанием вазосекреторных нарушений, в
связи с минимальной выраженностью бронхоспастического компонента
использование ?-адреномиметиков нецелесообразно. Препаратом выбора при
оказании первой помощи является — эуфиллин (теофиллин), который, не уступая
?-адреномиметикам по противоаллергической активности, имеет перед ними в
данной ситуации ряд преимуществ. Он снижает давление в малом круге
кровообращения, вызывает умеренный противоотечный эффект. 2,4% раствор
эуфиллина разводится в 20—100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора и
вводится медленно струйно или капельно внутривенно. Разовая доза для детей
до 4 лет — 6 мг/кг массы (0,25 мл 2,4% раствора), после 4 лет — 4—5 мг/кг
массы (0,16—0,2 мл 2,4% раствора). Учитывая значительную вариабельность
степени чувствительности к эуфиллину, приведенные дозы являются
ориентировочными, на их основе под контролем лечебного и нежелательных
эффектов подбирается индивидуальная доза препарата. Наиболее ранние из
нежелательных эффектов эуфиллина — тахикардия и рвота. Если в течение 4
часов до обращения к врачу ребенок получал эуфиллин внутрь, доза вводимого
внутривенно препарата уменьшается на 20%. В случае возобновления приступа
менее, чем через 4 часа после введения внутривенно терапевтической дозы
эуфиллина, препарат повторно не вводится. Детям раннего возраста, у которых
вазосекреторный вариант приступа протекает с выраженной дыхательной
недостаточностью и, нередко, с тяжелым общим состоянием, показано введение
преднизолона в дозе 2—3 мг/кг массы (1/2 дозы внутривенно струйно, 1/2 —
внутримышечно), после чего ребенок госпитализируется.
При выраженном отечном синдроме, проявляющемся обилием мелких влажных
хрипов, можно сочетать эуфиллинотерапию с однократным внутримышечным
введением лазикса в дозе 2 мг/кг массы. Применение антигистаминов и
препаратов кальция как средств неотложной помощи хотя и традиционно, но
мало оправдано с позиций патогенеза приступа бронхиальной астмы и обычно
малоэффективно. Антигистаминные препараты эффективны у больных с высокой
чувствительностью H1-рецепторов. После ликвидации приступа показана
бронхосанационная терапия (мокроторазжижающие препараты, теплые аэрозоли с
солесодовым раствором, каш левая гимнастика). Для профилактики рецидива
удушья эуфиллин в виде порошков или микстуры назначается внутрь на
несколько суток постприступного периода в дозе 12—15 мг/ юг массы,
разделенной на 4 приема в сутки. Отмена препарата проводится постепенно,
путем уменьшения количества приемов. Такая лечебная тактика правомочна как
для амбулаторного, так и стационарного ведения больного.
Недостаточная эффективность эуфиллинотерапии на догоспитальном этапе
обычно связана с наличием сопутствующего приступу острого вирусного или
вирусно-бактериального бронхита. В этом случае ребенок госпитализируется в
боксовое инфекционное отделение.
ОСТРЫЙ ТИПИЧНЫЙ ПРИСТУП
Поскольку ведущим в его патогенезе является бронхоспастический компонент,
наиболее эффективны в этом случае ?-адреномиметики. Нетяжелые приступы
нередко удается купировать у старших детей введением 2 ингаляционных доз
патентованных селективных ?-адреномиметиков (алупент, астмопент,
сальбутамол и др.), а у детей раннего возраста — принудительной ингаляцией
тех же препаратов через маску с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1 или
ПАИ-1. При отсутствии эффекта вводится 0,1% раствор адреналина в дозе, не
превышающей 0,05 мл на год жизни. Использование малых доз адреналина
обосновано избирательной чувствительностью к нему ?-2-адренорецеп-торов
бронхов и позволяет рассчитывать на лечебный эффект с минимальным риском
осложнений со стороны ? сердечно-сосудистой системы (?- и ?-эффекты). Если
после введения адреналина приступ купировался, для получения
пролонгированного эффекта внутримышечно вводится 5% раствор эфедрина в дозе
0,05—0,1 мл на год жизни или проводится ингалирование селективного ?-
адреномиметика. Помимо адреналина для купирования острого приступа
бронхиальной астмы может применяться 0,05% раствор алупента (?-2-
адреномиметик), вводимый внутримышечно в дозе 0,1 мл на год жизни.
Бронхоспазмолитическая активность у него несколько слабее, чем у
адреналина, но он имеет и ряд преимуществ, в частности: меньшую
выраженность нежелательных реакций со стороны сердца, отсутствие сосудистых
побочных эффектов, существенно более стойкий, чем у адреналина эффект (4—6
час). При введении алупента или других селективных ?-2-адреномиметиков в
течение минимум 4 часов нет необходимости в использовании каких-либо
бронхоспазмолитических средств, пролонгирующих полученный лечебный эффект.
Описанная тактика купирования острого приступа адреномиметиками не может
использоваться у детей со сниженной чувствительностью ?-адренорецепторов
бронхов. В такой ситуации даже ингаляционное введение препаратов этой
группы, не говоря уже о внутримышечном, может усугубить рефрактерность ?-
адренорецепторов и привести к формированию астматического статуса. Кроме
того, при частичной блокаде этих рецепторов существенно возрастает
вероятность нежелательных эффектов адреномиметиков, опосредованных их ?- и
?-адренергической активностью (повышение артериального давления,
тахикардия, сердечная аритмия и др.). Клинико-анамнестические критерии
несостоятельности ?-адренорецепторов бронхиального дерева:
. сведения о неэффективности адреналина или о побочных реакциях на него в
недавнем прошлом;
. сведения о бесконтрольном ингалировании селективных адреномиметиков
непосредственно во время данного обострения или в недавнем прошлом;
. наличие кортикостероидной зависимости, длительное применение
кортикостероидов в виде ингаляций или внутрь.
Косвенным, но существенным признаком рефрактерности ?-адренорецепторов
является ведущая роль неантигенных раздражителей и вирусно-бактериальной
инфекции как в структуре факторов, провоцирующих обострения заболевания в
прошлом, так и в развитии данного приступа.
Наличие перечисленных признаков дисфункции адренергического звена
(«адренергического дисбаланса») служит основанием для использования в
качестве препарата первого ряда эуфиллина, который вводится внутривенно
капельно или медленно струйно в дозах и режимах, указанных выше. При
отсутствии эффекта возможна попытка внутримышечного введения
терапевтических доз адреналина или алупента в период максимальной
концентрации эуфиллина в крови, т. е. через 30 — 60 мин после окончания
инфузии. Обосновывают правомерность такого варианта тактики сведения о
синергичном действии адреномиметиков и метилксантинов на тонус бронхиальных
мышц и о способности последних восстанавливать чувствительность ?-
адренорецепторов. Такое взаимоотношение препаратов объясняется высокой
активностью фермента фосфодиэстеразы, обнаруживаемой у большинства больных
в остром приступе бронхиальной астмы. Инактивируя внутриклеточный посредник
адренергической стимуляции — циклический АМФ, ФДЭ делает неэффективными
любые активирующие влияния, идущие через рецептор. Ингибирование ФДЭ
приводит к восстановлению функционирования ?-адренергической системы в
целом. От потенцирования эффекта эуфиллина адреномиметиками следует
воздержаться при наличии их непереносимости в прошлом и в том случае, когда
они уже вводились до начала эуфиллинотерапии и время их действия еще не
истекло.
Если приступ удается купировать в домашних условиях, больному на 1—2
суток назначается ингаляционная или энтеральная бронхорасширяющая терапия:
эуфиллин в суточной дозе 12—15 мг/кг массы, комбинированные
бронхорасширяющие средства — солутан, антастман, теофедрин, дозированные
ингаляции селективных адреномиметиков. Одновременно проводится активная
бронхосанационная терапия.
ЗАТЯЖНОЙ ПРИСТУП
Особенности тактики купирования определяются, с одной стороны, наличием
предшествующей доврачебной терапии (ингаляции адреномиметиков, энтеральные
формы эуфиллина, комбинированные бронхоспазмолитические средства), с другой
— усугублением рефрактерности ?-адренорецепторов по мере удлинения
приступа. С учетом сказанного нецелесообразно и опасно начинать лечение с
введения адреномиметиков. Препаратом выбора в этой ситуации остается
эуфиллин, вводимый в описанных дозах и режимах. С осторожностью, под
постоянным контролем состояния и самочувствия следует использовать эуфиллин
у больных, которые непосредственно до обращения к врачу получали препарат
внутрь. В этом случае допустимо только капельное внутривенное введение, а
доза препарата уменьшается на 20% по сравнению со среднетерапевтической.
Продолжительность инфузии составляет 30 мин. При отсутствии нежелательных
эффектов к концу введения можно в случае необходимости, дополнительно
медленно струйно ввести 1—2 мг эуфиллина на 1 кг массы. Больным, в анамнезе
которых нет сведений о побочных реакциях на адреномиметики, для усиления
эффекта эуфиллина допустимо введение алупента, но не ранее, чем через 30
мин после окончания инфузии. После купирования приступа
Бронхоспазмолитическая и мокроторазжижающая терапия продолжается минимум в
течение 3 дней. Если затяжной приступ удушья возник на фоне упорно
рецидивирующего течения бронхиальной астмы, в постприступном периоде
возобновляется противорецидивная терапия, назначенная аллергологом или
пульмонологом (ингалирование интала, бекотида, эуфиллинотерапия и т. д.).
Показания к назначению кортикостероидной терапии на догоспитальном этапе
при приступе бронхиальной астмы:
. неэффективность проведенной в полном объеме бронхоспазмолитической
терапии,
. анамнестические сведения о неоднократном применении кортикостероидных
препаратов в приступном периоде заболевания и в качестве
противорецидивного средства.
При наличии показаний оптимальным кортикостероидом является преднизолон,
который вводится в дозе 2—3 мг на 1 кг массы. Для получения быстрого и
продолжительного эффекта половина дозы вводится внутривенно струйно,
половина — внутримышечно. Все больные, которым на догоспитальном этапе
пришлось использовать кортикостероидную терапию, подлежат обязательной
госпитализации, даже в том случае, когда приступ удалось частично или
полностью купировать.
Показания к госпитализации в остром периоде:
. затяжной приступ бронхиальной астмы, не копирующийся адреномиметическими
веществами, астматический статус (соматический, реанимационный
стационары);
. приступ БА, развившийся на фоне острой или хронической передозировки
ингаляционных адреномиметических средств (соматический стационар);
. аллергический бронхит у детей до 3 лет, не поддающийся лечению в
домашних условиях (соматический стационар);
. острый аллергический ларингит со стенозом гортани (бокс инфекционного
стационара).
На стационарном этапе выбор основных направлений в лечении в зависимости
от клинико-патофизиологических особенностей приступа, а также комбинации
основных препаратов, принципиально не отличаются от разобранных выше. В
стационаре появляются лишь некоторые технические возможности по способу
введения препарата, длительности курсов, большему арсеналу вспомогательных
Страницы: 1, 2, 3, 4
|