путей. Информативность исследования значительно повышается при сочетанном

применении визуальных и рентгеноконтрастных диагностических методов.

Наиболее информативна в распознавании механической желтухи

лапароскопия. Даже если при ней не удается поставить точный диагноз, все же

можно судить о локализации процесса.

Основным лапароскопическим признаком механической желтухи, в том

числе обусловленной альвеококкозом, является зеленый цвет печени в

результате превращения биллирубина желчи в билливердин.

Об уровне сужения протоков свидетельствует изменение желчного пузыря.

При нарушении проходимости дистального отдела общего желчного протока

желчный пузырь значительно увеличен, напряжен. При высокой непроходимости

желчных путей в области ворот печени желчный пузырь обычно спавшийся. Кроме

того, признаком высокой непроходимости желчных путей является наличие

расширенных, извитых, разветвленных субкапсулярных желчных ходов. Именно

проксимальная непроходимость желчных протоков ведет в короткое время к

появлению интенсивной зеленой окраски печени.

В случае холестатического гепатита зеленая окраска печени

представлена в виде рассеянных зеленых пятен по поверхности печени,

чередующихся с участками красноватого или желтоватого цвета, характерного

для некроза печени.

Лапароскопия позволяет взять кусочек печени для гистологического

исследования. Сочетание лапароскопии и гастродуоденоскопии значительно

увеличивает информативность каждого из этих методов в отдельности.

Другим визуальным методом исследования гепатопанкреатодуоденальной

зоны является дуоденоскопия, которую необходимо проводить всем больным,

поступающим с механической желтухой. Она позволяет выявить изменения

слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Одновременно с дуоденоскопией

проводят ретроградную панкреатохолангиографию, которая дает возможность

установить характер изменений гепатикохоледоха. Большими диагностическими

возможностями обладает антеградная чрескожная чреспеченочная

холангиография, особенно при высокой непроходимости желчных путей.

Наиболее опасным симптомом портальной гипертензии, обусловленной

альвеококкозом, служит кровотечение из вен пищевода и желудка, возникающее

иногда внезапно. Оно проявляется обильной кровавой рвотой и меленой. Обычно

больные с желудочным кровотечением поступают в хирургическое отделение уже

с установленным диагнозом альвеококкоза. Определенную информацию о

состоянии портального кровообращения и его сосудах дает спленопортография,

ренгенологическое исследование (на рентгенограмме видны расширенные вены

пищевода и желудка). Гастродуоденоскопия позволяет не только установить

причину желудочного кровотечения, но и остановить его.

При распаде альвеококкового узла в центре паразитарной опухоли

нередко происходит секвестрация с образованием каверны, а иногда

наблюдается профузное кровотечение в полость распада. Кроме того, может

произойти перфорация области распада с прорывом ее содержимого в свободную

брюшную полость, реже через диафрагму в полость плевры и в перикард, а при

спаянии с тканью легкого и в бронх , что в свою очередь приведет к

образованию желчно-бронхиального свища. При альвеококкозе осложнения,

обусловливающие клиническую картину острой внутрибрюшинной катастрофы и

требующие неотложного хирургического вмешательства, встречаются реже, чем

при эхинококкозе. К этим осложнениям относят нагноение паразитарных каверн,

кровотечение из них и прорыв их содержимого в соседние органы.

Кровотечение в паразитарную каверну при альвеококкозе клинически

проявляется симптомами скопления жидкости в замкнутой полости,

расположенной в печени, но главным образом нарастанием болей в правом

подреберье, болезненностью при поколачивании по реберной дуге справа и при

сдавлении грудной клетки на уровне реберной дуги в сагиттальном направлении

справа. В меньшей степени такое кровотечение проявляется изменениями,

характерными для кровопотери. В этом отношении может иметь значение

определение объема циркулирующей крови, глобулярного объема, гематокрита,

содержания гемоглобина, подсчет эритроцитов. Для диагностики

внутриполостного кровотечения при альвеококкозе могут быть применены УЗИ,

рентгенологическое исследование, компьютерная томография. Однако наиболее

информативен радионуклидный метод, при котором внутривенно введенный

радионуклид накапливается в паразитарной полости.

В случае присоединения бактериальной инфекции содержимое паразитарной

каверны нагнаивается и развивается клиническая картина микробного абсцесса

печени. Усиливаются боли в правом подреберье, ухудшается общее состояние.

Температура тела повышается, принимая гектический характер. Боли

иррадиируют в плечо, правую лопатку. При пальпации в правом подреберье

определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При

локализации гнойной паразитарной полости близко к переднему краю или к

нижней поверхности печени возможно появление симптомов раздражения брюшины.

При этом поколачивание по правой реберной дуге болезненно.

Рентгенологически определяются высокое стояние правого купола

диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе.

Иногда можно видеть рентгенологические признаки газового гнойника, для

которых характерны наличие в проекции печени полости с горизонтальным

уровнем жидкости и газом над ним, своеобразная форма свода абсцесса,

которая больше напоминает овал, а не характерную для поддиафрагмального

абсцесса конфигурацию купола диафрагмы, отсутствие признаков реактивного

воспаления правой плевры.

Прорыв полости распада в свободную брюшную полость клинически

проявляется перфоративным перитонитом, однако острота его никогда не

достигает такой интенсивности, как при перфорации полого органа. При

небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение брюшной

стенки мало выражены. Постановка диагноза перфорации каверн облегчается,

если известно что больной страдает альвеококкозом.

Прорыв содержимого паразитарной кисты в желчные пути наблюдается

редко. Клинически он протекает по типу желчной колики. Закупорка

гепатикохоледоха ведет к развитию желтухи. При закупорке печеночных

протоков содержимым паразитарной каверны клиническая картина менее

характерна. Однако в случае присоединения инфекции повышается температура

тела, появляется озноб, в крови нарастает количество лейкоцитов и СОЭ.

Хирургическая тактика при осложненных формах альвеококкоза.

Больные, поступающие в хирургическое отделение с механической

желтухой, обусловленной альвеококкозом, как правило, находятся в тяжелом

состоянии и нуждаются прежде всего в проведении срочных мероприятий,

направленных на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеночной

недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Сразу же начинают

интенсивное консервативное лечение: антибактериальную и дезинтексикационную

терапию, введение анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и

дыхательную деятельность, парентеральное питание.

Для лечения и профилактики печеночной недостаточности вводят 5%

раствор глюкозы, глутаминовую кислоту, маннитол, витамины (главным образом

группы В, витамин С, никотиновую кислоту), растворы эуфиллина и

эссенцтале. При сопутствующем диабете проводят коррекцию уровня сахара в

крови. Желтуха вызывает значительное изменения не только в печени, но и в

сердце, почках, сосудистой системе. Длительное наблюдение при механической

желтухе приводит к патологическим изменениям, ухудшающим результаты лечения

и обусловливающим высокую летальность.

В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной

сдавливанием желчных ходов альвеококковым узлом, основные лечебные

мероприятия должны быть направлены прежде всего на декомпрессию

желчевыводящих путей с целью устранения холестаза и желчной гипертензии,

тем более что на фоне декомпрессии желчных путей более эффективно

медикаментозное лечение, в том числе антибиотиками и дизинтоксикационными

средствами . Декомпрессия желчевыводящих путей может быть осуществлена

медикаментозными средствами, с помощью, с помощью эндоскопических

вмешательств или оперативным путем. Мероприятия, направленные на

декомпрессию, следует начинать с назначения консервативных средств.

С целью медикаментозной декомпрессии желчных путей назначают

спазмолитические и противовоспалительные средства, под влиянием которых

обычно уменьшается отек слизистой оболочки и спазм желчных протоков, что

может способствовать оттоку желчи. Если под влиянием консервативной терапии

снизилась температура тела, уменьшилась интенсивность желтухи, улучшилось

самочувствие и показатели крови, т. е. отмечается тенденция к купированию

симптомов, то лечение необходимо продолжать.

Однако консервативная медикаментозная терапия не должна продолжаться

более 48 часов. В более поздние сроки вначале показана неотложная щадящая

декомпрессия желчных путей одним из эндоскопических методов ,а при

безуспешности ее оперативное вмешательство. Такая декомпрессия может быть

достигнута путем эндоскопического транспапиллярного дренирования

гепатикохоледоха или чреспеченочной пункции с образованием

гепатохолангиостомы.

Кроме того, проведение декомпрессии эндоскопическими методами можно

обосновать тем, что она, являясь эффективным лечебным мероприятием, в то же

время может вызвать опасные осложнения. В частности, возникновение острой

печеночной недостаточности при механической желтухе в основном связывают с

быстрой декомпрессией желчных протоков и активным отведением желчи наружу

или в кишечный тракт из вне- и внутрипеченочных протоков. Эндоскопические

методы более удобны для осуществления дозированной декомпрессии, чем,

например, желчеотводящие операции.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и

транспапиллярное дренирование гепатикохоледоха лишены недостатков, присущих

другим эндоскопическим и пункционным методам рентгенологического

исследования и декомпрессии желчных протоков. Проведение этих манипуляций

исключает возможность крово- и желчеистечения в свободную брюшную полость.

Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при альвеококкозе может быть

осуществлено путем введения назобиллиарного дренажа. Показанием к

проведению назобиллиарного дренажа является механическая желтуха,

обусловленная сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом.

После дуоденоскопии и РПХГ через биопсийный канал эндоскопа под

рентгенологическим контролем вводят назобиллиарный пластиковый дренаж со

стальным мандреном для облегчения его продвижения через суженным

альвеококковым узлом участок гепатикохоледоха как можно дальше за

препятствие в один из печеночных протоков и затем извлекают эндоскоп (рис.

16). Проксимальный конец дренажа выводят наружу через носовой ход и

присоединяют к отсосу для активной аспирации желчи с разряжением 20-30 мм

вод. ст. Дренаж периодически промывают теплым изотоническим раствором

хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина с антибиотикамию

Положение дренажа контролируют рентгенологически. После установки

дренажа в гепатикохоледохе необходимо тотчас промыть желчные протоки для

удаления введенного контрастного вещества, смешанного с желчью, во

избежание вспышки холангита. Однако с помощью РПХГ можно контрастировать

только тот участок желчевыводящих путей, который расположен между их

терминальны отделом и дистальной границей альвеококкового узла,

сдавливающего гепатикохоледох. Этот недостаток исследования может быть

устранен путем одновременного применения РПХГ и антеградной ЧЧХГ.

В случае безуспешности или невозможности транспапиллярного

дренирования гепатикохоледоха для декомпрессии желчевыводящих путей

применяют чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Она особенно показана

при высокой блокаде желчных протоков для декомпрессии внутрипеченочных

Страницы: 1, 2, 3, 4