уролог, нефролог (по показаниям)

4.Госпитализация: 12, 18 недель – плановая

за 10 дней до предполагаемых родов

при обострении в любом сроке

5.Оздоровительные мероприятия:

санация очагов хронической инфекции

курсы профилактического противовоспалительного лечения в 18-20, 26-

28, 38 недель и через 12 дней после родов (мочегонный чай,

клюквенный морс

При переходе из ремиссии в острую фазу добавляется а/б-лечение:

нитрофураны, 5-НОК,невиграмон, антибиотики (ампициллин по 2

г/сут, оксациллин по 3 млн/сут, пенициллин по 2 млн/сут) в

течение 10-12 дней.

Проводится профилактика:

-внутриутробной гипоксии плода

-послеродовой гнойно-септической инфекции

-железодефицитной анемии

-недонашивания

-позднего токсикоза

3 степени риска акушерской патологии для женщин с пиелонефритом:

1 степень: неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности,

бессимптомная бактериурия

2 степень: хронический пиелонефрит, существовавший до беременности

3 степень: пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит

единственной почки

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ :

С риском развития сахарного диабета

1.Явки: до 28 недель – 1 раз в 2 недели

после 28 недель – еженедельно

2.Обследование: сахар крови (натощак) во 2-3 триместре

ТТГ (при глюкозурии и нормальном сахаре крови)

сахар в суточной моче

3.Консультации специалистов:

эндокринолог, терапевт, окулист – по показаниям

4.Оздоровительное лечение:

диета с ограничением углеводов

3-4 курса профилактики по 10 дней в течение беременности:

кислородные коктейли, витамины группы В, рутин, липотропные

средства

При сахарном диабете (латентном, скрытом, явном)

1.Явки: до 32 недель – 2 раза в месяц

после 32 недель – 3-4 раза в месяц

2.Обследование: ТТГ при взятии на учет, в 3 триместре и по показаниям

сахар крови 2-3 раза в месяц

сахар в моче 2-3 раза в месяц

ацетон в моче 2-3 раза в месяц

офтальмоскопия

УЗИ плода 2-3 триместр

3.Консультации специалистов:

окулист при взятии на учет и в 32 недели

эндокринолог в порядке диспансерного наблюдения

невропатолог по показаниям

4.Госпитализация:

плановая в 12-22 недели, 32 недели

дородовая в 35 недель

5.Оздоровительные мероприятия:

взятие на учет в ранние сроки для решения вопроса о

продолжении беременности

нормализация режима труда и отдыха

курсы профилактического лечения (3-4 по 10 дней)

диета с ограничением углеводов

гипогликемические препараты по назначению эндокринолога

Проводится профилактика:

-токсикоза 2 половины беременности

-пиелонефрита

-анемии

-внутриутробной гипоксии плода

-крупного плода

-гепатопатии

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Изменения в углеводном обмене при беременности:

-снижение толерантности к глюкозе

-снижение чувствительности к инсулину

-повышение циркуляции свободных жирных кислот

Это следствие воздействия плацентарных гормонов – плацентарного лактогена,

прогестерона, кортикостероидов.

Плацентарный лактоген повышает уровень свободных жирных кислот в сыворотке

крови. СЖК используются для покрытия энергетических затрат материнского

организма, в то время как глюкоза сохраняется для плода.

При беременности физиологические изменения углеводного обмена сходны с

таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность считается

ДИАБЕТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ.

Клиническая классификация сахарного диабета беременных:

1.Явный диабет беременных.

1 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 7.7 ммоль/л

кетоза нет

нормализация гипергликемии достигается диетой

2 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более 12.21 ммоль/л

кетоза нет либо он устраняется диетой

3 степень тяжести: уровень глюкозы натощак более 12.21 ммоль/л

тенденция к развитию кетоза

ангиопатии

2.Транзиторный диабет беременных.

Признаки сахарного диабета существуют только во время беременности,

исчезают после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев диабета

беременных.

3.Латентный (субклинический) диабет.

Диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность к глюкозе.

4.Угрожающий диабет беременных.

-женщины, имеющие больных диабетом родителей или

ближайших родственников

-женщины, родившие детей весом более 4.500г группы риска

-женщины с избыточной массой тела

-женщины с глюкозурией

КЛИНИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ:

сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, уменьшение массы тела,

общая слабость, кожный зуд, особенно в области наружных половых органов,

пиорея, фурункулез

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА:

-диабетическая (кетонемическая) кома

-гипогликемическая кома

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ И КЕТОНЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ.

|Признаки |Кетонемическая кома |Гипогликемическая кома |

|Скорость нарастания |Постепенно, за |Быстро, за несколько |

|симптомов |несколько дней |часов |

|Запах ацетона |Резкий |Отсутствует |

|Дыхание |Шумное, типа Куссмауля |Нормальное, иногда |

| | |поверхностное |

|Кожа |Сухая, тургор снижен |Влажная, тургор в норме|

|Язык |Сухой, с налетом |Влажный |

|Тонус глазных яблок |Снижен |Нормальный |

|Сухожильные рефлексы |Снижены или не |Нормальные |

| |определяются | |

|Пульс |Частый |Вариабельный |

|Артериальное давление |Снижено |Нормальное |

|Сахар в моче |В большом количестве |Нет |

|Кетоновые тела в крови |Повышены |Норма |

|Лейкоциты крови |Повышены |Норма |

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ

САХАРНОГО ДИАБЕТА

-углубление сосудистых нарушений в различных органах

-нарастание тяжести диабетических нефропатий, ретинопатий

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕНОСТИ

-преждевременное прерывание беременности 15-31%

-поздний токсикоз (повышение АД и отеки) 30-50%

-многоводие 20-30%

-воспалительные заболевания мочеполовой

сферы 16%

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У МАТЕРИ НА ПЛОД

-большая масса при рождении, не соответствующая сроку гестации

-внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой ткани

-гипертрофия островков поджелудочной железы

-большие размеры сердца

-уменьшение массы головного мозга и тимуса

-функциональная незрелость органов и систем

-метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией

-респираторные расстройства

-врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной регрессии,

встречающийся только при сахарном диабете – недоразвитие нижней части

туловища и конечностей)

Эти новорожденные независимо от срока гестации считаются НЕДОНОШЕННЫМИ и

нуждаются в специальном уходе.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1.Заблаговременная многодневная подготовка родовых путей по существующим

схемам. При отсутствии эффекта – родоразрешение кесаревым сечением.

2.Родовозбуждение начинается с амниотомии. Если через 1-1.5 часа после

излития вод не развилась регулярная родовая деятельность, то необходимо

создать гормональный фон и стимулировать роды окситоцином в комбинации с

простагландинами на фоне применения спазмолитических средств.

3.Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при

затянувшемся 1 периоде родов – обеспечить акушерский сон-отдых (ГОМК,

виадрил )

4.В родах постоянно контролируется состояние плода (кардиомониторный

контроль), проводится профилактика внутриутробной гипоксии, терапия

позднего гестоза.

5.Для профилактики тяжелой декомпенсации сахарного диабета в родах

необходимо регулярно определять уровень гликемии (через 2-3 часа) и

корректировать его назначением дробных доз инсулина или глюкозы.

6.При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения

или появлении симптомов нарастающей внутриутробной гипоксии плода

необходимо закончить роды кесаревым сечением.

ПОКАЗАНИЯ К АБДОМИНАЛЬНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

-наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время

беременности

-лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу

-прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного

родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не

менее 36 недель

-тяжелый, не поддающийся лечению поздний токсикоз

-тазовое предлежание плода

-гигантский плод

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

-наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (ретинопатии,

интракапиллярный гломерулосклероз с почечной недостаточностью и

гипертензией)

-инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета

-сахарный диабет у обоих супругов

-сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации женщины

-сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких

-наличие в анамнезе рождения детей с пороками развития или гибели плодов

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОЗА

-симптомы гипотиреоза с развитием беременности уменьшаются

-у больных, постоянно принимающих тиреоидин, во 2-й половине беременности

возникают симптомы гиперфункции щитовидной железы, прежде всего тахикардия.

Это следствие компенсаторного увеличения функции щитовидной железы плода и

поступления тиреоидных гормонов от плода к матери

ВЛИЯНИЕ ГИПОТИРЕОЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ

-эклампсия

-внутриутробная смерть плода

-глубокие аномалии развития у новорожденных

-невынашивание беременности

-развитие железо –фолиеводефицитной анемии

-упорная слабость родовой деятельности

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА

-при легких формах во 2-й половине беременности состояние обычно улучшается

и у 28% женщин спонтанно достигает эутиреоидного. Это связано с повышением

гормоносвязывающих свойств крови во время беременности

-при средней тяжести тиреотоксикоза улучшение наступает значительно реже. С

28-30 недели у большинства женщин развивается сердечная недостаточность,

выраженная тахикардия, может быть аритмия.

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА НА БЕРЕМЕННОСТЬ

-невынашивание

-угрожающий выкидыш

-преждевременные роды

-ранний токсикоз

-поздний токсикоз с гипертензивным синдромом

-роды протекают быстро (в среднем около10 часов у первородящих)

ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Вопрос о сохранении беременности при пороках сердца решается с учетом:

-активности ревматического процесса

-характера поражения сердца

-степени компенсации

-функционального состояния миокарда, а также других органов и систем

-наличия сопутствующих заболеваний

-возраста женщины

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Начало беременности – 16 недель

В эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита

26-32 недели

Максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема

сердца, снижение гемоглобина

35 недель-начало родов

Увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого

стояния дна матки, снижение функции диафрагмы

Начало родов-рождение плода

Увеличение АД, систолического и минутного объема сердца

Ранний послеродовый период

Возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и

внутриматочного давления

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

1.Явки: не реже 1 раза в месяц в 1 половине

не реже 2 раз в месяц во 2-й половине

2.Обследование: по назначению терапевта

ЭКГ, ФКГ

рентгенограмма органов грудной клетки (не ранее 10 недели)

титр антигиалуронидазы

титр анти-О-стрептолизина

дифениламиновая реакция ревматологические

ревмофактор пробы

СРБ

3.Госпитализации:

1-до 10 недели – для уточнения диагноза, функционального

состояния ССС, активности ревматического процесса, решения

вопроса о сохранении беременности

2-в 27-32 недели –для лечения в период наибольших

гемодинамических нагрузок

3-в 37-38 недель – для подготовки к родам, выбора плана

ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии

Диагностические критерии гиперфункции щитовидной железы у беременных

-увеличение щитовидной железы

-частый пульс во время сна

-тахикардия, превышающая функционально допустимую у беременных

-экзофтальм

-аномальное снижение массы тела

-значительное повышение уровня тироксина в плазме крови

Лечение гипертиреоза у беременных

Легкая степень:

-дийодтирозин по 0.05 2 раза в день

-экстракт валерианы

-витаминотерапия

-отмена дийодтирозина за 2-3 недели до родов

Средняя и тяжелая степень:

-мерказолил, возможно с ранних сроков беременности под контролем уровня

тиреоидных гормонов в крови

-при отсутствии эффекта от консервативного лечения – хирургическое лечение

во 2 триместре

-при обострении тиреотоксикоза после родов – подавление лактации и лечение

мерказолилом

ведение беременных с патологией щитовидной железы в условиях женской

консультации

-частота явок индивидуальна, но чаще чем в норме

-исследование уровня ТТГ в крови каждые 5 недель

-ЭКГ

-консультации специалистов:

терапевт 2 раза в месяяц

эндокринолог при взятии на учет и в 32 недели

-госпитализация до 12 недель для решения вопроса о сохранении беременности

-проведение оздоровительных мероприятий:

лечение по рекомендациям эндокринолога

профилактика прерывания беременности, токсикоза 2 половины

Страницы: 1, 2