|
9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-
рургическое.
1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки
наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.
2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-
тойка Павлова, транквилизаторы.
3. Введение гормональных препаратов:
Sol. Progesteroni 1% - 1ml
На курс не менее 100мг ; сначала каждый день , 0.25% -1мл через день.
Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.
Далее таб. туринама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 раза в день.
Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-
лин 0.01мг.
Препараты снижающие сократительную деятельность матки.
Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).
Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в
капельно , 6-20 капель/мин. ( следить за пульсом!).
Астмопент , алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м
Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.
таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д ; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,
6-20 капель/мин.
Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,
Диатермия солечного сплетения ( после 20 нед- поясница). Электрофо-
рез магния по Щербину . Синусоидальные токи.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или
приобретенная аномалия внутреннего зева( не смыкается). Накладывают ли-
гатуру на внутренний зев в 16-19 недель , на 37 неделе лигатуру
снимают.
Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду
лигатура между внутренним и наружным зевом.
Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.
ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-
ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок-
риной системы ( практически всех систм организма ). Возникает во вто-
рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр
объясняется различиями в исследуемом контингенте и подходом к класси-
фикции.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Водянка. М.б. чистой и сочетонной.
2. Нефропатия
3. Преэклампсия
4. Эклампсия.
Чистая форма возникает у практически здоровых женщин. Сочетанная
форма - при наличии патологии сердечно-сосудистой системы, почек, са-
харного диабета и т.д. Моносимптомные формы -- отеки беремных; полисим-
птомные -- водянка и т.д. Иногда к моносимптомным относят ГБ.
КЛИНИКА
ОПГ- Отеки, Протеинурия, Гипертензия.
Различают 3 степени отеков:
1 - только ноги; 2- ноги, живот, крестец; 3 - общийотек ( анасарка).
Нефроатия:
|степень нефропатии| АД |протеинурия | отеки |
| 1я |до 150/90 |до 1 г/л |1й степени|
| 2я |до 170/100 | 1-3 г/л |2й стеени |
| 3я |более 170/100| более 3х г/л|3й степени|
В остальных случаях ориентируются на ведущие симптомы.
+--------------------------------------------------------------+
| АД систолическое + 2АД диастолических |
| Среднее АД = --------------------------------------- |
| 3 |
| в норме около 100 мм рт ст. |
+--------------------------------------------------------------+
Преэклампсия: Появляется, если не производится госпитализация, на раз-
личных сроках ОПГ. Это та же нефропаия , но с присоединением головной
боли, ухудшением зрения, появлением болей в эпигасральной области ( мо-
жет сопровождаься рвотой). Морфологически это отек мозга и сетчатки
глаза, мелкие кро-
воизлияния о слизистой желудка. Если сделаь промыване желудка, то мож-
но превести в судорожную фазу.
Эклампсия -- Сударожный припадок. Характерен опистотонус, клоникотони-
ческие судороги, кома. Резкое повышение АД может привести к кровоизлия-
нию в головной мозг.
Переход в преэклампсию возможен на любой стадии нефропатии.
Учитывается прибавка массы тела и ее скорость, суточный диурез, су-
точную потерю белка с мочой, состояние глазного дна.
Претоксикоз -- состояние, клинически не проявляющееся, но выявляемое
специальными методами исследования: тромбоцитопения, Иммунологические
сдвиги, исследование антиоксидантов крови.
К группам риска по ОПГ-гестозам относятся:
- рыжие и блондинки,
- возрост первородящей до 18 лети после 30 лет.
- профессия ( высокое развитие интеллекта, также риск повышается в
группах с очень низким интеллектуальным развитием ) учителя, врачи, ин-
жинерно-технические работники.
- вредные производства,
- наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),
- преждевременные беременость и роды,
- беременость вне брака и стресс во время беременности.
- заболевания почек, ГБ, сахарный диабет, ожирение, анемия.
- гинекологические заболевания : хронический аднексит.
Некоторые авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом( усилен-
ный рост матки ); иммунными конфликтами, временем года.
Существует несколько гипотез этилогии ОПГ : инфекция, интоксикация,
почечная недостаточность, нервизм, иммунная теория. Самые современные
представления - недостатчная инвазия трофобласта, дефицит
простоциклина.
Патогенез: 1.Генералзованный спазм артериол ^#& повышение АД ^#&
наруше-
ние кровобращения вжизненно важных органах.
2. Выпаденние фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение кровобращения в
жиз-
ненно важнх органах ( напо минает хроническое течение ДВС ).
3. Циркуяторные нарушения в печени ^#& нарушение детоксикациии
белкового
обмена.
4. Ишемия кркового слоя почек ^#& задержка Na и воды.
5. Изменения в сердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.
6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижается онкотическое давление ^#&
гиповоле-
мия.
7. Метаболический ацидоз.
8. Раздражение волюморецепторов ^#& повышенный вырос
антидиуретического
гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.
9. Активизируется ренин-ангиотензин-альдостеоговая система( РААС).
10. Спозм сосудов головного мозга ^#& отек.
11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока ^#& гипотрофия плода.
ДИАГНОСТИКА
Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель. После регуляр-
ное посещение консуьтации 2 раза в месяц. Измеряется АД на обеих руках,
если есть ассиметрия это настораживающий признак. Производится проба с
переворачванием, ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.
После 32 недельного срока масса беременной не должна повышсится более
800 грамм.
Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белка более 0.5 г/л
приво-
дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови - сниже-
ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажевает относитьно ОПГ.
КЛИНИКА
Характерно волнооброзное течение процесса. Женщине показаны : лечеб-
но-охранителный режим, полноценное белковое питание.
Нефропатию лечат в зависимости от степени:
1я степень -- 2недели
2я ---------- 10 дней
3я ---------- 2-3 дня
Если терапия не приносит эффекта показано прерывание беременности.
При наличи эклампсии прерывание беременности в течение суток. Если плод
жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение
или операцию кесарева сечения.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС:
наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл ,
промедол - 2мл
2. Генерализованный сосудистый спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-
1.5мл,
дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза с новокаи-
ном в/в капельно.
3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне-
зии делят на 4 равные порции и вводят по схеме -
( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я )
через 12 часовпосле введения последней порции курс можно повторить.
можно ввоить магнезию в/в капельно.
4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров.
Альбумин,
голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин , трентал.
Для борьбы с метаболическим ацидозом - бикарбонат натрия.
Оценить диурез , при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиновая кис-
слота, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная терапия: вит. Е , глута-
миновая кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.
Прежде всего необходимо выяснить следующие вопросы:
1-не влияет ли забованиена репродуктивную функцию женщины
2-наиболее оптимальный путь родоразрешения
3-ведение послеродового периода
Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:
1-горизонтальное положение сердца (встречается у 30% беремен-
ных ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.
2-появляется стстолический шум:
на верхушке- 50% случаев
на легочной артерии- 10%
на аорте- 33%
Ps учащается на 10-15 уд./мин.
3-эпизодическая экстрасистолия и дыхательная аритмия
4-варикозно расширенные вены
5-максимальные изменения сердечно-сосудистой системы наблю-
даются при сроке 28-32 недели.
ОЦК увеличевается на 25-40%
об"ем плазмы увеличивается на 50%
количество эритроцитов увеличивается на 25%
(снижается вязкость крови)
АД в первой половине беременности снижается, во второй поло-
вине возвращается к исходным цифрам.
Причинами вышеперечисленных изменений являются:
1)эстрогены,прогестерон,кортизол плода;
2)повышение активности щитовидной железы;
3)появление плацентарного (третьего) круга кровобращения.
РЕВМАТИЗМ
Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению,
особенно в третьем триместре беременности и в послеродовом
периоде.
Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло-
ке;определяют сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые фрак-
ции.
При активности ревматического процесса снижается количес-
тво плацентарного лактогена.
Если активный процесс выявлен до беременности рекомендуется предохра-
няться от беременности в течение 6-ти месяцев.
Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-
вой половине беременности прием аспирина вызывает аномалии развития ли-
цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность
крoвотечения в 3-м периоде.
Для профилактики обострений ревматизма у беременных используют
бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).
Кортикостероиды способствуют развитию сурфактанта плода. Если ребе-
нокрождается недоношенным ( ок.32 нед., когда еше не функционируют его
собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.
При осром и подостром миокардите показано прерывание беременности под
прикрытием антибиотиков.
1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.
Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает-
ся фертильность.
Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере-
менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про-
тивопоказана.
Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра-
щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.
Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.
Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз
-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор-
тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги-
пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
